Статьи и публикации

Метастазы в головной мозг.

Метастаз в переводе с древнегреческого – перемещение. Это вторичные опухоли, источником роста которых являются клетки первичной опухоли, перенесенные с током крови или лимфы за пределы пораженного органа.

Истинная частота метастазов в головной мозг неизвестна, по некоторым данным в США она составляет 200 000 случаев в год.

В 80% случаев всех метастазов в головной мозг их источником являются опухоли легких, почек, молочной железы,  желудочно-кишечного тракта и меланома.

В частности, у 19,9% пациентов с раком легких выявляют метастазы в головной мозг, у 6,9% с меланомой, у 6,5% с опухолью почек, у 5,1% с опухолью молочной железы, у 1,8% – с опухолью прямой кишки.

В 80% случаев метастазы локализуются в полушариях головного мозга, в 15% в мозжечке, в 3% в базальных ганглиях.

Клиника заболевания зависит от локализации метастазов: головная боль, общесудорожные приступы, тошнота, рвота, шаткость.

Диагноз ставится на основе клинических данных, КТ, МРТ исследований.

Очень часто по данным нейровизуализации метастазы могут иметь небольшие размеры, но вызывать грубый отек головного мозга вокруг опухоли.

Лечение метастатического поражения головного мозга трудный, энергоемкий процесс, для которого необходим комплексный подход: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия.

Метастаз опухоли почки (случай 1)

КТ после операции

МРТ до операции

Метастаз опухоли почки

 

Метастаз опухоли почки (случай 2)

КТ до операции

КТ после операции

МРТ до операции

Метастаз опухоли почки

Метастаз опухоли легкого

Удаленный фрагмент

КТ после операции

МРТ до оерации

Опухоли пинеальной области и задних отделов третьего желудочка являются довольно

редкими: у взрослых они составляют 0,5-1%, а у детей 3-8% от всех интракраниальных

новообразований. Это глубинно расположенные объемные образования головного мозга,

имеющие разнообразную гистологическую природу. В эту группу опухолей входят как

злокачественные, инфильтративно растущие опухоли, так и опухоли доброкачественной

природы

Операции по удалению опухоли пинеальной области и задних отделов III желудочка

всегда являются очень сложной и трудоемкой процедурой. И в этом нет ничего

удивительного, если представить себе, что эти образования располагаются в

геометрическом центре головного мозга, в тесной связи с подкорковыми структурами,

окруженные крупными венозными коллекторами, повреждение которых приводит к

летальному исходу. Пациент во время этой операции находится в сидячем положении,

хирург оперирует «на вытянутых руках», не всегда в удобном положении, под

максимальным увеличением микроскопа.

Основными клиническими признаками при опухолях пинеальной области являются

внутричерепная гипертензия (головная боль, тошнота, рвота) и глазодвигательные

нарушения, обусловленные развитием окклюзионной гидроцефалии и поражением

глазодвигательных центров среднего мозга.

Основными методами диагностики опухолей пинеальной области являются КТ и особенно

МРТ, позволяющие предположить гистоструктуру опухоли, определить ее локализацию и

распространенность в пределах центральной нервной системы.

Клинический случай: пациент 1991 г.р. поступил с жалобами на головную боль, тошноту,

рвоту, двоение в газах, парез взора вверх, шаткость.

МРТ: в пинеальной области определяется объемное образование, с вовлечением в процесс

III желудочка размерами 25х23х24 мм, интенсивно накапливающее контрастное вещество,

желудочковая система на уровне боковых желудочков и III желудочка расширены,

окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия.

Выполнено оперативное лечение: 1 этап – установка системы закрытого дренирования

“Medtronic” через передний рог правого бокового желудочка; 2 этап – срединная

субокципитальная краниотомия, микрохирургическое удаление опухоли пинеальной

области супрацеребеллярным-субтенториальным доступом.

Операционная бригада: Яшаров Ю.А., Киреев А.А.

Анестезиологическая бригада: Лебедева Г.И. Маковей Ю.

Опер м\с Стрионова М.

В послеоперационном периоде регресс общемозговой и очаговой симптоматики.

КТ до операции:

МТР до операции:

Интраоперационное:

Интраоперационное:

КТ после операции:

КТ после операции:

Опухоль не приговор. Будьте здоровы.

Краниофарингиома — врождённая опухоль головного мозга эпителиального строения, которая

развивается из эмбриональных клеток гипофизарного хода.

Это относительно редкое новообразование центральной нервной системы. Ежегодно выявляют

0,5—2 новых случая заболевания на 1 миллион населения.

Чаще всего краниофарингиомы проявляют себя в двух возрастных группах: у детей в 5–14 лет и

у взрослых в возрасте 50–74 лет.

Выделяют адамантиноподобные краниофарингиомы (кистозные), чаще проявляющиеся в

детском возрасте и папиллярные краниофарингиомы (солидные), чаще свойственны взрослым.

Наиболее ранними симптомами являются зрительные нарушения и головная боль, которые

вызваны давлением новообразования на хиазму зрительных нервов и повышением

внутричерепного давления. Внутричерепная гипертензия возникает вследствие нарушения

оттока ликвора из сдавленного опухолью III желудочка. Достаточно часто возникает

несахарный диабет. Суточное количество мочи может достигать 10 л и более (может носить

преходящий характер и иногда является первым проявлением заболевания). При

супраселлярной локализации краниофарингиом, особенно при их прорастании в III желудочек,

часто наблюдаются расстройства сна.

По своей природе краниофарингиомы являются эпителиальными опухолями, но несмотря на

гистологически доброкачественный характер, при неполном удалении капсулы опухоли часто

рецидивируют.

Радикальные операции, при которых капсула опухоли полностью удаляется, до настоящего

времени являются единственным эффективным методом лечения.

Трудность операции заключается в том, что опухоль располагается между крупными сосудами

(сонными, среднемозговыми, заднемозговыми, базилярной артериями), которые

кровоснабжают головной мозг, нервами (зрительные, глазодвгательные). Часто опухоль

интимно срастается с ножкой гипофиза, которая осуществляет связь гипофиза и гипоталамуса,

при повреждении которой, возникают эндокринные нарушения.

Клинический случай: Ребенок 6 лет поступил с жалобами на головную боль, тошноту на высоте

приступов головной боли, приносящую некоторое облегчение, резкое снижение у ребенка остроты зрения

на оба глаза. Ребенок не способен самостоятельно передвигаться (из-за нарушения зрения).

Окулист: Резкое снижение остроты зрения (счет пальцев у глаз).

МРТ головного мозга с в/в контрастированием: в селлярной области визуализируется объемное

образование неправильной формы с четкими контурами общими размерами до 32 мм * 26 мм * 30 мм. В

заднелатеральных отделах вышеуказанного новообразования, слева, визуализируется участок размерами до

8 мм * 10 мм, в котором после в/в контрастирования отмечается неравномерное накопление контрастного

препарата. Новообразование распространяется супраселлярно и смещает хиазму краниально.

Ребенку в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство: птериональная краниотомия слева,

микрохирургическое удаление новообразования хиазмально-селлярной области.

Операционная бригада: к.мед.н. Яшаров Ю. А., асс. Белоусов А. Ю. анестезиолог: Хавалжи Ю.Ю.

Оп.м\с: Стрионова М.

Гистологический ответ: краниофарингиома.

В послеоперационном периоде регрессировали головные боли, тошнота, улучшилось зрение, ребенок самостоятельно передвигается.

КТ до операции.

МТР до операции.

Интраоперационные.

КТ после операции.

Опухоль не приговор. Будьте здоровы.

Эпендимома –опухоль, развивающаяся из эпендимы желудочков мозга.


Анапластическая эпендимома относится к III степени злокачественности (WHO grade III).

Характеризуется способностью проникать в окружающие ткани и метастазировать по пути оттока
спинномозговой жидкости. Чаще всего располагается в задней черепной ямке внутри
желудочковой системы, в частности, в IV желудочке.


В клинической картине преобладают явления внутричерепной гипертензии (т.к. опухоль

препятствует нормальному току спинномозговой жидкости) и очаговая симптоматика (опухоль
давит на стенки и дно IV желудочка, где находятся ядра черепных нервов). Чаще нарушается
функция тройничного, лицевого, вестибулярного, языкоглоточного, блуждающего, добавочного,
подъязычного нервов, что приводит к нарушению чувствительности на лице, слабости
мимической мускулатуры, нарушению глотания, равновесия, шаткости и т.д.
Пациент 1974 г.р. поступил с жалобами на головную боль, тошноту, шум в ушах, головокружение,
шаткость.


На МРТ и КТ головного мозга выявлено образование IV желудочка до 2,6х2,7х3,5 см с признаками

инфильтративного роста, окклюзионной гидроцефалией (расширение желудочков мозга).

МРТ до операции

Интраоперационно

КТ после операции

Произведено оперативное лечение в два этапа:
1. Установка системы наружного вентрикулярного дренирования, для устранения
гидроцефалии.
2. Микрохирургическое субтотальное удаление опухоли теловелярным доступом.
Часто хирургический доступ к IV желудочку проводится путем рассечения нижних отделов червя
мозжечка, что приводит к возникновению синдрома «нижнего червя» (нарушение равновесия
туловища, походки, дрожание головы и туловища).
Теловелярный доступ предполагает проникновение в четвертый желудочек через естественные
щели между миндалинами мозжечка и язычком червя, что позволяет избежать разрушение
здоровой мозговой ткани.


Также пациенту установлен стент – дренаж, соединяющий III желудочек и большую цистерну

мозга, для профилактики затруднения оттока спинномозговой жидкости.

Хирургическая бригада: к.м.н. Яшаров Ю.А., Ващенко Е.О. Анест. Лебедева Г.И.
Опер. м/с  Благодатская Д.


Опухоль не приговор. Будьте здоровы.

Анапластическая Астроцитома. 

Первичные опухоли головного мозга развиваются из тканей мозга, его оболочек

либо черепных нервов и составляют около 2 % от всех злокачественных

новообразований.

В клинической картине выделяют следующие симптомы: повышения

внутричерепного давления (головная боль, тошнота, рвота, изменения на глазном

дне), очаговые симптомы (выпадения функций пораженной части головного мозга,

эпиприступы и т.д.).

Клинический случай: пациент 23 лет. Жалобы на головную боль, тошноту,

эпиприступы. По данным МРТ и КТ головного мозга выявлена опухоль

постцентральной извилины с отеком вокруг образования. Произведено

оперативное лечение.  Благодаря наличию микроскопа, навигации,

ультразвукового диссектора-аспиратора и применения микрохирургической

техники произведена диссекция постцентральной борозды и удаление

опухоли через небольшое операционное окно.

В послеоперационном периоде восстановилась сила в конечностях,

регрессировала общемозговая симптоматика.

Хирургическая бригада: Яшаров Ю.А., Киреев А.А. Анест. Лебедева Г.И.

Опер. м/с  Стрионова М.

Гистологический диагноз: анапластическая астроцитома.

Зачастую, лечение опухолей головного мозга является комплексным: после

оперативного лечения применяется радиотерапия и, в некоторых случаях,

химиотерапия.

Рис1. КТ до операции

Рис 2. МРТ до операции

Рис 3. Интраоперационное фото

Рис 4. КТ после операции

Опухоль не приговор. Будьте здоровы.

 

Менингиома Задней черепной ямки.

Менингиома – опухоль, растущая из паутинной оболочки головного мозга. Как правило, опухоль

представлена в виде узла, интимно спаянного с оболочками головного мозга. По частоте

встречаемости занимает второе место после глиальных опухолей среди первичных опухолей

головного мозга. Согласно классификации ВОЗ имеют три степени злокачественности (Grade I-III).

Пятилетняя выживаемость составляет более 92%.

У пациентов с менингиомами головного мозга выделяют общемозговые и очаговые симптомы.

Общемозговые: головная боль, тошнота, рвота, общая слабость.

Очаговые: зависят от локализации опухоли и могут проявляться в виде слабости в конечностях,

нарушения чувствительности, нарушения зрения, координации, судорог.

Для диагностики менингиом головного мозга применяются МРТ, КТ, ангиография.

МРТ с внутривенным контрастированием позволяет визуализировать опухоль, оценить степень ее

васкуляризации, расположение артерий по отношению к опухоли, степень поражения венозных

синусов.

КТ головного мозга позволяет выявить изменение костей при менингиомах и наличие

кальцинатов.

Лечение: большинство менингиом имеют доброкачественный характер. Основной метод лечения

является хирургический.

Случай из практики: Пациентка поступила с жалобами на головную боль, тошноту, шаткость,

общую слабость.

Несмотря на свою доброкачественную природу, опухоль достигла больших размеров (иногда

меня поражает, как люди вынашивают такие опухоли и не обращаются к врачу), сдавила

четвертый желудочек, что привело к окклюзионной гидроцефалии (расширение желудочковой

системы мозга по которой циркулирует ликвор), кроме того, опухоль проросла стенку т.н.

confluence of sinuses –место слияние венозных синусов (крупные венозные коллекторы, несущие

кровь от вен головного мозга). При повреждении стенки синуса отмечается обильное венозное

кровотечение и, кроме того, есть риск возникновения воздушной эмболии (когда воздух попадает

в синус), что является угрожающим для жизни пациента осложнением. Произведено оперативное

лечение: первый этап – установка наружного вентрикулярного дренажа в желудочковую систему

(борьба с гидроцефалией) и удаление опухоли, пластика стенки синуса и твердой мозговой

оболочки.

Рис. 1 МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием

Рис. 2 КТ головного мозга с внутривенным контрастированием

Рис. 3 КТ реконструкция

Рис. 4 Удаленная опухоль

Рис. 5 послеоперационная КТ с внутривенным контрастированием

Рис. 6 КТ костный режим (вид после операции).

Опухоль не приговор. Будьте здоровы, но при появлении симптомов обращайтесь к врачам.

 

Невралгия тройничного нерва.

Яшаров Ю.А.

 

Тригеменальная невралгия: пароксизмальная колющая боль продолжительностью несколько секунд, часто вызывается вторичными чувствительными стимулами, соответствует зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва на одной стороне лица, без неврологических выпадений (Марк С Гринберг).

Английский хирург Генри Марш в своей книге «Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии» описывает это заболевание, как характеризующееся сильными болями, которые обычно возникают с одной стороны лица в зонах иннервации тройничного нерва.

Невралгия тройничного нерва давно пользуется печальной славой. Первые упоминания о невыносимых болевых приступах, похожих на невралгию тройничного нерва принадлежит Аретеусу из Капподокии. Авиценна в 1037 году описывал пациента с наличием «колющих», рвущих» и «жалящих» болей в лице. С тех пор эта неврологическая патология считается одной из самых частых разновидностей лицевой боли.

Распространенность невралгии тройничного нерва (НТН) достаточно велика и составляет до 30 – 50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость по данным ВОЗ находится в пределах 2 – 4 человек на 10000 населения.

 Резкая, внезапная боль (больные сравнивают ее с ударом тока) в области губ, глаз, носа, верхней или нижней челюсти, десны или языка, может появляться до десятков, а то и сотен раз в день, доставляя больному неимоверные страдания. Предвестников появления боли нет, поэтому предугадать, когда она наступит невозможно. Спровоцировать ее может все что угодно: разговор, прием пищи, чистка зубов. В литературе описаны случаи, когда измученные постоянными приступами пациенты, будучи не в силах больше терпеть боль, заканчивают жизнь самоубийством. Часто первым к кому обращаются больные с невралгией тройничного нерва являются стоматологи. Хорошо, если врач разберется в истинной причине боли. В противном случае, очень часто пациенту удаляют, так называемые, «больные» зубы. Что не облегчает его страдания.

Типичное болевое поведение. Больные, стараясь переждать приступ, замирают в той позе, в которой застал их болевой пароксизм. Иногда растирают зону боли или совершают чмокающие движения. В период приступа больные отвечают на вопросы односложно, едва приоткрывая рот. На высоте пароксизма могут быть подергивания лицевой мускулатуры

Невралгия тройничного нерва может быть, как первичной, так и вторичной, которая вызывается патологическим процессом (опухолью, аневризмой и т.д.) в месте выхода нерва из ствола головного мозга. Поэтому всем пациентам с невралгией тройничного нерва необходимо выполнять высокопольное МРТ.

Относительно лечения НТН можно выделить несколько периодов, когда, в зависимости от теоретического обоснования, преимущество отдавали тем или другим методам лечения.

До 19 ст. применяли все известные на то время противоболевые препараты, включая опиаты.

После этого до середины 20 ст. по мере освоения навыков хирургии головного мозга и выделения нейрохирургии в самостоятельную медицинскую дисциплину, выполняются сначала одиночные, а к середине 20 ст. — многочисленные деструктивные операции, заключающиеся в пересечении чувствительного корешка тройничного нерва и его ветвей. Однако при пересечении нерва был высокий процент рецидивов боли, что характерно и для других типов деструктивных нейрохирургических вмешательств на болепроводящих путях, кроме того у больных пропадает чувствительность половины лица.

В начале 60-х – конце 80-х гг. прошлого века, широко применяли при невралгии антиконвульсанты группы карбамазепина, что давало хороший результат.

Но! не все так хорошо

У пациентов, применяющих препарат длительно, постепенно наступает снижение его эффективности. Кроме этого при длительном применении препарат вызывает токсическое поражение печени, почек, бронхоспазм, апластическую панцитопению. Могут возникать нарушения психики, снижение памяти, атаксия, головокружение, сонливость, диспептические расстройства. Известно, что препарат оказывает тератогенное действие.

Противопоказания к применению карбамазепина: предсердно-желудочковая блокада, глаукома, простатит, заболевания крови, индивидуальная непереносимость.

Наконец, с середины 80-х годов на западе, а через десяток лет и в постсоветских странах, прежде всего в кругах нейрохирургов, начинает доминировать теория развития невралгии тройничного нерва в результате интракраниальной  сосудисто-нервной компрессии (СНК). Методом коррекции СНК была предложена микроваскулярная декомпрессия (операция Джанетта).

нейрохирургия, сайты нейрохирургии, официальный сайт нейрохирургия, центр нейрохирургии, больница нейрохирургии, отделение нейрохирургии, бурденко нейрохирургия, бурденко нейрохирургия официальный, сайт бурденко нейрохирургия, бурденко нейрохирургия официальный сайт, институт нейрохирургии, неврология +и нейрохирургия, нии бурденко нейрохирургия, телефон нейрохирургии, клиника нейрохирургии, нейрохирургия отзывы, сайт центра нейрохирургии, нейрохирургия врач, ДОКТМО Донецк, нейрохирургия донецк, нейрохирургия в донецке, Яшаров, Яшаров Юрий Анатольевич, врач Яшаров Юрий Анатольевич, онкология в донецке, лечение онкологии в донецке, нейроонкология, нейроонкология в донецке, лечение в донецке, как лечить онкологию донецк, нейроонколог донецк, врач донецк, детский врач донецк, детский нейрохирург, детский нейрохирург донецк, хороший врач в донецке, институт нейрохирургии официальный сайт, лучшая нейрохирургия, нейрохирургия цены, адрес нейрохирургии, консультации нейрохирургии, кафедра нейрохирургии, донецкие врачи, опериция в донейке, хирург донецк, нейрохирург донецк, хороший нейрохирург донецк, нейрохирург в донецке, детский нейрохирург донецк, детский нейрохирург в донецке, нейрохирург Яшаров Юрий Анатольевич, детский нейрохирург Яшаров Юрий Анатольевич, онколог Яшаров Юрий Анатольевич, нейроонкология, нейроонколог Яшаров Юрий Анатольевич, нейроонколог донецк Яшаров Юрий Анатольевич, операция в донецке, какой хороший нейрохирург в донецке, Яшаров Юрий Анатольевич, лучший нейрохирург, лучший нейрохирург донецк, лучший нейрохирург в донецке, консультация нейрохирурга, консультация нейрохирурга в донецке, консультация нейрохирурга донецк, заведующий нейрохирургией, заведующий нейрохирургией донецк, заведующий нейрохирургией в донецке, детская нейрохирургия, детская нейрохирургия донецк, детская нейрохирургия в донецке, нейроонкология, нейроонкология донецк, нейроонкология в донецке, опухоль, опухоль мозга, как лечить онкологию, что такое нейроонкология, астроцитома, цнс, медицина мозга, олигодендрома, мозг, оперция на головном мозге, операциии на головном мозге, операция на ГМ, операции на гм, 2 нейрохирургическое отделение, 2 нейрохирургическое отделение Донецк, 2 нейрохирургическое отделение доктмо, нейрохирургическое отделение доктмо, больница Калинина, 2 нейрохирургическое отделение больница калинана, 2 нейрохирургическое отделение донецк

Интраоперационная микрофотография: операция микроваскулярная декомпрессии. 1 – корешок тройничного нерва, 2 – сдавливающая корешок артерия.

 

Развитие и широкое распространение методов нейровизуализации, прежде всего МРТ, дали возможность до операции подтвердить СНК при невралгии и тем самым обосновать показание к операции.

нейрохирургия, сайты нейрохирургии, официальный сайт нейрохирургия, центр нейрохирургии, больница нейрохирургии, отделение нейрохирургии, бурденко нейрохирургия, бурденко нейрохирургия официальный, сайт бурденко нейрохирургия, бурденко нейрохирургия официальный сайт, институт нейрохирургии, неврология +и нейрохирургия, нии бурденко нейрохирургия, телефон нейрохирургии, клиника нейрохирургии, нейрохирургия отзывы, сайт центра нейрохирургии, нейрохирургия врач, ДОКТМО Донецк, нейрохирургия донецк, нейрохирургия в донецке, Яшаров, Яшаров Юрий Анатольевич, врач Яшаров Юрий Анатольевич, онкология в донецке, лечение онкологии в донецке, нейроонкология, нейроонкология в донецке, лечение в донецке, как лечить онкологию донецк, нейроонколог донецк, врач донецк, детский врач донецк, детский нейрохирург, детский нейрохирург донецк, хороший врач в донецке, институт нейрохирургии официальный сайт, лучшая нейрохирургия, нейрохирургия цены, адрес нейрохирургии, консультации нейрохирургии, кафедра нейрохирургии, донецкие врачи, опериция в донейке, хирург донецк, нейрохирург донецк, хороший нейрохирург донецк, нейрохирург в донецке, детский нейрохирург донецк, детский нейрохирург в донецке, нейрохирург Яшаров Юрий Анатольевич, детский нейрохирург Яшаров Юрий Анатольевич, онколог Яшаров Юрий Анатольевич, нейроонкология, нейроонколог Яшаров Юрий Анатольевич, нейроонколог донецк Яшаров Юрий Анатольевич, операция в донецке, какой хороший нейрохирург в донецке, Яшаров Юрий Анатольевич, лучший нейрохирург, лучший нейрохирург донецк, лучший нейрохирург в донецке, консультация нейрохирурга, консультация нейрохирурга в донецке, консультация нейрохирурга донецк, заведующий нейрохирургией, заведующий нейрохирургией донецк, заведующий нейрохирургией в донецке, детская нейрохирургия, детская нейрохирургия донецк, детская нейрохирургия в донецке, нейроонкология, нейроонкология донецк, нейроонкология в донецке, опухоль, опухоль мозга, как лечить онкологию, что такое нейроонкология, астроцитома, цнс, медицина мозга, олигодендрома, мозг, оперция на головном мозге, операциии на головном мозге, операция на ГМ, операции на гм, 2 нейрохирургическое отделение, 2 нейрохирургическое отделение Донецк, 2 нейрохирургическое отделение доктмо, нейрохирургическое отделение доктмо, больница Калинина, 2 нейрохирургическое отделение больница калинана, 2 нейрохирургическое отделение донецк

Определяется нейроваскулярный конфликт между артерией и тройничным нервом. Компрессия тройничного нерва прилежащей к нему артерией обозначена стрелкой.

 

Согласно последним рекомендациям Ассоциации Тригеминальной Невралгии (TNA), для хирургического лечения фармакорезистентной невралгии тройничного нерва (когда консервативна терапия неэффективна) рекомендована: микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва.

В ходе операции микроваскулярной декомпрессии устанавливается протектор (тефлон) между конфликтующим сосудом и нервом, таким образом разрывается цепочка патологической импульсации.

нейрохирургия, сайты нейрохирургии, официальный сайт нейрохирургия, центр нейрохирургии, больница нейрохирургии, отделение нейрохирургии, бурденко нейрохирургия, бурденко нейрохирургия официальный, сайт бурденко нейрохирургия, бурденко нейрохирургия официальный сайт, институт нейрохирургии, неврология +и нейрохирургия, нии бурденко нейрохирургия, телефон нейрохирургии, клиника нейрохирургии, нейрохирургия отзывы, сайт центра нейрохирургии, нейрохирургия врач, ДОКТМО Донецк, нейрохирургия донецк, нейрохирургия в донецке, Яшаров, Яшаров Юрий Анатольевич, врач Яшаров Юрий Анатольевич, онкология в донецке, лечение онкологии в донецке, нейроонкология, нейроонкология в донецке, лечение в донецке, как лечить онкологию донецк, нейроонколог донецк, врач донецк, детский врач донецк, детский нейрохирург, детский нейрохирург донецк, хороший врач в донецке, институт нейрохирургии официальный сайт, лучшая нейрохирургия, нейрохирургия цены, адрес нейрохирургии, консультации нейрохирургии, кафедра нейрохирургии, донецкие врачи, опериция в донейке, хирург донецк, нейрохирург донецк, хороший нейрохирург донецк, нейрохирург в донецке, детский нейрохирург донецк, детский нейрохирург в донецке, нейрохирург Яшаров Юрий Анатольевич, детский нейрохирург Яшаров Юрий Анатольевич, онколог Яшаров Юрий Анатольевич, нейроонкология, нейроонколог Яшаров Юрий Анатольевич, нейроонколог донецк Яшаров Юрий Анатольевич, операция в донецке, какой хороший нейрохирург в донецке, Яшаров Юрий Анатольевич, лучший нейрохирург, лучший нейрохирург донецк, лучший нейрохирург в донецке, консультация нейрохирурга, консультация нейрохирурга в донецке, консультация нейрохирурга донецк, заведующий нейрохирургией, заведующий нейрохирургией донецк, заведующий нейрохирургией в донецке, детская нейрохирургия, детская нейрохирургия донецк, детская нейрохирургия в донецке, нейроонкология, нейроонкология донецк, нейроонкология в донецке, опухоль, опухоль мозга, как лечить онкологию, что такое нейроонкология, астроцитома, цнс, медицина мозга, олигодендрома, мозг, оперция на головном мозге, операциии на головном мозге, операция на ГМ, операции на гм, 2 нейрохирургическое отделение, 2 нейрохирургическое отделение Донецк, 2 нейрохирургическое отделение доктмо, нейрохирургическое отделение доктмо, больница Калинина, 2 нейрохирургическое отделение больница калинана, 2 нейрохирургическое отделение донецк

Интраоперационный снимок пациента с сосудисто-нервным конфликтом во время операции.

нейрохирургия, сайты нейрохирургии, официальный сайт нейрохирургия, центр нейрохирургии, больница нейрохирургии, отделение нейрохирургии, бурденко нейрохирургия, бурденко нейрохирургия официальный, сайт бурденко нейрохирургия, бурденко нейрохирургия официальный сайт, институт нейрохирургии, неврология +и нейрохирургия, нии бурденко нейрохирургия, телефон нейрохирургии, клиника нейрохирургии, нейрохирургия отзывы, сайт центра нейрохирургии, нейрохирургия врач, ДОКТМО Донецк, нейрохирургия донецк, нейрохирургия в донецке, Яшаров, Яшаров Юрий Анатольевич, врач Яшаров Юрий Анатольевич, онкология в донецке, лечение онкологии в донецке, нейроонкология, нейроонкология в донецке, лечение в донецке, как лечить онкологию донецк, нейроонколог донецк, врач донецк, детский врач донецк, детский нейрохирург, детский нейрохирург донецк, хороший врач в донецке, институт нейрохирургии официальный сайт, лучшая нейрохирургия, нейрохирургия цены, адрес нейрохирургии, консультации нейрохирургии, кафедра нейрохирургии, донецкие врачи, опериция в донейке, хирург донецк, нейрохирург донецк, хороший нейрохирург донецк, нейрохирург в донецке, детский нейрохирург донецк, детский нейрохирург в донецке, нейрохирург Яшаров Юрий Анатольевич, детский нейрохирург Яшаров Юрий Анатольевич, онколог Яшаров Юрий Анатольевич, нейроонкология, нейроонколог Яшаров Юрий Анатольевич, нейроонколог донецк Яшаров Юрий Анатольевич, операция в донецке, какой хороший нейрохирург в донецке, Яшаров Юрий Анатольевич, лучший нейрохирург, лучший нейрохирург донецк, лучший нейрохирург в донецке, консультация нейрохирурга, консультация нейрохирурга в донецке, консультация нейрохирурга донецк, заведующий нейрохирургией, заведующий нейрохирургией донецк, заведующий нейрохирургией в донецке, детская нейрохирургия, детская нейрохирургия донецк, детская нейрохирургия в донецке, нейроонкология, нейроонкология донецк, нейроонкология в донецке, опухоль, опухоль мозга, как лечить онкологию, что такое нейроонкология, астроцитома, цнс, медицина мозга, олигодендрома, мозг, оперция на головном мозге, операциии на головном мозге, операция на ГМ, операции на гм, 2 нейрохирургическое отделение, 2 нейрохирургическое отделение Донецк, 2 нейрохирургическое отделение доктмо, нейрохирургическое отделение доктмо, больница Калинина, 2 нейрохирургическое отделение больница калинана, 2 нейрохирургическое отделение донецк

Интраоперационное фото того же пациента с установленным тефлоновым протектором.

Эффективность оперативного лечения достигает более 90 процентов.

 

Мальформация Киари

Яшаров Ю.А.

 

Мальформация Киари – редкая патология, при которой происходит смещение части мозжечка
(миндалин) ниже большого затылочного отверстия (через которое полость черепа сообщается с
позвоночным каналом). 

Эта патология часто сопровождается сирингомиелией (кистозная полость в
спинном мозге). 

Частота Мальформация Киари в популяции, составляет от 3 до 8 на 100 000 населения.
В 62-80% наблюдений данная патология сопровождается развитием сирингомиелией на разных уровнях
спинного мозга.


Пациенты жалуются на головную боль, головокружение, снижение болевой и температурной
чувствительности в конечностях, слабость верхних конечностей, поперхивании при приеме пищи.

Методом диагностики является МРТ головного и спинного мозга.
При выявлении вышеописанных жалоб и типичной картины МРТ: опущение миндалин мозжечка,
сирингомиелии – показано оперативное лечение.

Суть операции – увеличение пространства путём декомпрессии задней черепной ямы: удаляют участок
затылочной кости и часть дужки первого шейного позвонка, вскрывают твёрдую мозговую оболочку и
вшивают в неё латку.

На фото снимки МРТ до операции и интраоперационное фото. В послеоперационном периоде у
пациента регрессировали головная боль и чувствительные нарушения.

 

Лечение нормотензивной гидроцефалии (НТГ, синдром Хакима-Адамса) в условиях ДОКТМО нейрохирургическое отделение № 2

 

 Нормотензивная гидроцефалия (НТГ, синдром Хакима-Адамса) – синдром, характеризующийся сочетанием деменции, нарушений ходьбы и недержания мочи при выраженном расширении желудочковой системы и нормальном давлении цереброспинальной жидкости. Распространенность НТГ невелика, она выявляется у 1-5% больных с деменцией. Впервые НТГ как самостоятельное заболевание было описано S. Hakim и R.D. Adams. В 1965 г, они опубликовали статьи о «симптоматической скрытой хронической гидроцефалии взрослых с нормальным глазным дном», или «гидроцефалии с нормальным давлением ликвора». Особое внимание в работе авторы уделили возможной обратимости клинических проявлений этого синдрома при адекватном лечении.

 

Причины нормотензивной гидроцефалии.

В основе развития заболевания лежит дисбаланс между секрецией и резорбцией ЦСЖ, а также нарушение ликвородинамики. НТГ у взрослых может быть индуцирована разными причинами:

  • кровоизлиянием в головной мозг,
  • ЧМТ,
  • гнойно-воспалительным процессом в полости черепа,
  • перинатальным поражением головного мозга и мозговых оболочек,
  • объемными интракраниальными образованиями,
  • аномалиями развития мозга (самая частая причина – атрезия сильвиева водопровода),
  • перенесенными операциями на головном мозге.

Примерно в 40-60% случаев в анамнезе у пациентов с синдромом Хакима-Адамса отсутствуют указания на какую-либо четкую причину, лежащую в основе развития болезни (так называемая идиопатическая НТГ).

 

Клинические проявления синдрома Хакима-Адамса

Для НТГ характерно постепенное развитие триады Хакима-Адамса – деменции, нарушений ходьбы и недержания мочи. В большинстве случаев нарушение ходьбы является первым симптомом, затем возникает деменция и позднее присоединяются тазовые расстройства. Возможна флуктуация выраженности симптомов, однако это не характерно для НТГ. Основной жалобой пациентов с дачной патологией на приеме у невролога является головокружение, которое они описывают как ощущение неустойчивости при движении, резких поворотах туловища. В данном случае в основе головокружения лежит постуральная неустойчивость и дисбазия. свойственная заболеванию. Нарушения ходьбы включают в себя элементы апраксии ходьбы в виде шаркающей походки короткими шажками на широко расставленных ногах и потерю контроля над равновесием. При нормотензивной гидроцефалии не отмечается каких-либо изменений движений руками при ходьбе, что отличает ее от болезни Паркинсона. На ранних стадиях при минимальной поддержке изменение походки у больных с нормотензивной гидроцефалией может быть незначительным.

По мере прогрессирования заболевания снижается высота шага, больным становится тяжело оторвать ноги от земли, появляются затруднения инициации акта ходьбы, повороты совершаются в несколько этапов. часты падения, может возникать постуральная неустойчивость. Нужно проводить дифференциальный диагноз с болезнью Паркинсона и другими экстрапирамидными расстройствами. При этом пациенты с нормотензивной гидроцефалией могут имитировать движения ногами, которые они должны совершать при ходьбе, в положении лежа или сидя.

Другим важным проявлением синдрома Хакима-Адамса является деменция. Для пациентов характерно наличие дезориентации больше во времени, нежели чем в месте. Часто больным трудно изложить историю своего заболевания. У некоторых возможно развитие галлюцинаций, мании, депрессии. Характерным симптомом при нормотензивной гидроцефалии является также развитие эмоциональной тупости. В целом когнитивные нарушения проявляются снижением памяти, замедлением скорости психических процессов и психомоторных реакций, снижением способности использовать приобретенные знания, апатией, что связано с дисфункцией передних отделов головного мозга и характерно для так называемой субкортикальной деменции.

Когнитивные нарушения при НТГ не являются доминирующим синдромом, особенно в дебюте заболевания, когда гнозис и другие корковые функции, как правило, не нарушены. В отличие от болезни Альцгеймера, нарушения памяти при нормотензивная гидроцефалия не столь выражены и обусловлены глазным образом снижением функциональной интеграции лобных долей. Для выявления когнитивных расстройств особенно на ранних стадиях заболевания, используются нейропсихологические методы, чувствительные к лобным нарушениям. Лобный характер когнитивных расстройств при нормотензивной гидроцефалии может быть обусловлен преимущественным расширением передних рогов боковых желудочков, сопровождающимся более значительной дисфункцией глубинных отделов лобных долей и передних отделов мозолистого тела. В отличие от болезни Альцгеймера когнитивный дефект при нормотензивная гидроцефалия развивается более быстро – в течение 3-12 месяцев. Выраженность когнитивных расстройств может уменьшаться после выведения 20-50 мл ЦСЖ (tap-test). Считается, что в основе когнитивных расстройств при нормотензивной гидроцефалия лежит компрессия капилляров головного мозга повышенным интрапаренхиматозным давлением.

Уже на ранних стадиях при активном, целенаправленном расспросе удается выявить жалобы больных на учащенное мочеиспускание и никтурию. По мере прогрессирования заболевания присоединяются императивные позывы и периодическое недержание мочи. Больные перестают чувствовать позывы к мочеиспусканию и индифферентно относятся к факту непроизвольного мочеиспускания, что характерно для лобного типа тазовых расстройств. Недержание кала встречается редко, как правило, у пациентов на поздней стадии заболевания.

 

Результаты дополнительных обследований

Важно отметить, что при офтальмоскопии у пациентов отсутствуют застойные явления на глазном дне. По данным ЭЭГ, при нормотензивная гидроцефалия выявляются неспецифичные изменения биоэлектрической активности мозга, характеризующиеся преобладанием медленных частотных характеристик.

Результаты КТ и МРТ позволяют выявлять резко расширенные желудочки головного мозга, в то время как корковые борозды остаются в пределах нормы или незначительно расширены. С помощью этих методик можно исключить иные причины гидроцефалии. При нормотензивной гидроцефалии особенно значительно расширен III желудочек, височные и фронтальные рога боковых желудочков, что приводит к появлению характерной формы желудочковой системы в виде «бабочки» на аксиальных срезах. Расширение передних рогов боковых желудочков при нормотензивной гидроцефалии достигает 30% и более от диаметра черепа.

 

Хирургическое лечение синдрома Хакима-Адамса в условиях нейрохирургического отделения № 2 ДОКТМО

Основу лечения составляют шунтирующие операции (вентрикулоперитонеальное шунтирование), при которых положительный эффект достигается у 90% больных. В далеко зашедших стадиях болезни, когда имеются уже необратимые изменения в мозге, прогноз оперативного лечения ухудшается. У больных, у которых не отмечалось улучшение после люмбальной пункции (tap-тест), операция шунтирования также может оказаться не эффективной.

 

 

Клинический случай Больной П.

 

Диагноз: дизрезорбтивная нормотензивная гидроцефалия (синдром Хакима-Адамса).

Госпитализирована с жалобами на головной боли, головокружение, нарушение памяти, интелектуально-мнестическое снижение, выраженную шаткость при походке, недержание мочи, слабость в правых конечностях.

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении последних 3х лет, когда появились вышеописанные жалобы, выполняла МРТ головного мозга в 2017г., где была выявлено образование ММУ слева, расширение желудочковой системы, без признаков окклюзии, на МРТ г/м в динамике через 3 месяца образование не увеличилось в размерах. Несмотря на проводимое лечение у невролога по месту жительства жалобы прогрессировали, ухудшение состояния в виде нарастания вышеперечисленных жалоб, находилась на лечении у невролога по м/ж, выполнена МРТ головного мозга с в/в контрастированием, где обнаружили отрицательную динамику в виде расширения желудочковой системы, консультирована нейрохирургом, госпитализирована в плановом порядке в 2НХО для определения дальнейшей тактики лечения.

На момент госпитализации: Общее состояние на момент осмотра тяжелое. Продуктивный контакт затруднен, отмечается нарушение памяти, снижение когнитивных функций, нарушение походки, недержание мочи.

На МРТ головного мозга (2019г.) – в области левого ММУ определяется образование, распространяющееся в область слухового прохода, с четким контуром, несколько компримируя ножку мозжечка размером 20х21х16 мм (без существенной динамики по сравнению с 2017г.) интенсивно, равномерно накапливает контрастное вещество. Желудочки мозга IV -17мм; III-13мм; боковые правый 22мм; левый 20 мм;

Осмотр невролога – Дз: невринома ММУ слева, гидроцефалия в стадии декомпенсации с психотическими, когнитивными нарушениями, атаксией, тазовыми растройствами без признаков окклюзии, ДЭП 2 ст. декомпенсация.

Осмотр отоневролога – Дз: левосторонняя сенсоневральная глухота, снижение ф-ции V,VII нн. слева. нарушение походки по типу апраксии ходьбы. Во время осмотра клинические проявления симптомокомплекса триады Хакима – Адамса преобладают над клиническими проявлениями патологии левого ММУ.

Больной с целю дифференциальной диагностики проведен тест Миллера-Фишера (далее по тексту ТАП-тест) и оценка когнитивных нарушений по шкале Mini-mental State Examination (далее по тексту MMSE) до и после эвакуации ликвора.  Проведена оценка нарушения когнитивных функций до эвакуации ликвора по Шкале MMSE – 5 баллов, тест будильника 3-балла, что соответствует уровню тяжелой деменции. У больной полностью отсутствовала походка. Нарушения мочеиспускания. После эвакуации 50 мл спинномозговой жидкости (ТАП – тест), состояние больной несколько улучшилось, возобновилась шаркающая походка, по Шкале MMSE – 11 баллов, тест рисования часов 5-6-баллов, что соответствует деменции умеренной степени выраженности.

Учитывая данные инструментальных обследований МРТ головного мозга от 2017 и 2019гг., результаты проведенных тестов, клиническую картину заболевания, представленную триадой синдрома Хакима – Адамса преобладающую над клиническими проявлениями шванномы слухового нерва слева (отсутствие роста в динамике по данным МРТ г/м в динамике от 2017 и 2019, отсутствие окклюзии).

 

Больной выполнена операция – установка вентрикуло-перитонеального шунта на среднее давление через задний рог правого бокового желудочка.

Хирургическая бригада: к.мед.н. Яшаров Ю.А., Киреев А.А.

 

МРТ головного мозга до операции (расширение желудочковой системы)

 

КТ головного мозга после операции

 

Тест будильника до операции

Тест будильника после операции

В послеоперационном периоде на фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика в виде восстановления ясного сознания, регресса когнитивных нарушений, больная ориентирована в месте и времени, собственной личности, ходит самостоятельно, однако сохраняется шаркающая походка, мочеиспускание не нарушено. В послеоперационном периоде по шкале MMSE – 25 баллов, тест рисования часов – 9 баллов, что интерпретируется как преддементные когнитивные нарушения.

 

УДК: 616.831-002.3-071

Абсцессы головного мозга: клинические аспекты.

Яшаров Ю.А.

ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев.

Резюме: Целью исследования являлось изучение особенностей клинических данных у пациентов с абсцессами головного мозга.

Материалы и методы. Авторами проведен анализ клинико-неврологических особенностей абсцессов головного мозга у 242 пациентов 6 областей Украины.

Результаты. Основным симптомом при абсцессе головного мозга является головная боль.

В наших наблюдениях головная боль встречалась у 167 больных (69%), повышение температуры тела у 128 пациентов (53%). Менингеальные симптомы встречались у 77 больных (32%), парезы мимических мышц или мышц конечностей у 135 больных (56%), изменение психического состояния – у 21 пациента (8,7%).

Выводы. Абсцесс головного мозга представляет собой, с одной стороны, гнойно-воспалительный процесс, которому присущи все признаки гнойного поражения любой локализации, а с другой стороны, имея капсулу и достигая определенных размеров, он ведет себя как любой объемный процесс, ограничивающий внутричерепное пространство.

Ключевые слова: абсцесс, головной мозг, клинические аспекты.

Brain abscess: clinical aspects.

Yasharov Y.A.

Institute of Neurosurgery named acad. A.P. Romodanov, NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine.

Summary: The goal of research is to investigate the peculiarities of clinical data of patients with brain abscesses.

Methods and subjects. The author analyzed clinical and neurological features of 242 patients with brain abscesses from 6 Ukrainian regions.

Results. The main symptom of brain abscess is a headache. In our experience headache met in 167 patients (69%), the temperature rise in 128 patients (53%). Meningeal signs occurred in 77 patients (32%), bifacial weakness or myoparesis of limbs in 135 patients (56%), mental change – in 21 patients (8,7%).

Conclusions. On the one hand, brain abscess is pyoinflammatory process which has all signs of pyogenic damage of any location, on the other hand, with the capsule and reaching a certain size, it behave like any mass lesion limiting intracranial space.

Key words: abscess, brain, clinical aspects.

Абсцес головного мозку: клінічні аспекти.

Яшаров Ю.А.

ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», м. Київ.

Резюме: Метою дослідження є вивчення особливостей клінічних даних у пацієнтів з абсцесами головного мозку.

Матеріали і методи. Автором проведено аналіз клініко-неврологічних особливостей абсцесів головного мозку у 242 пацієнтів з 6 областей України.

Результати. Основним симптомом абсцесу головного мозку є головна біль.

В наших спостереженнях головна біль зустрічалась у 167 хворих (69%), підвищення температури тіла 128 пацієнтів (53%). Менінгиальні симптоми зустрічалися у 77 хворих (32%), парези мімічних м’язів або м’язів кінцівок у 135 хворих (56%), зміни психічного стану у 21 пацієнта (8,7%).

Висновки. Абсцес головного мозку є, з одного боку, гнійно-запальним процесом, якому властиві всі ознаки гнійної поразки будь-якої локалізації, а з іншого боку, маючи капсулу і досягаючи певних розмірів, він поводиться як будь-який об’ємний процес, що обмежує внутрічерепний простір.

Ключові  слова: абсцес, головний мозок, клінічні аспекти.  

 ——————————————————————–

Абсцессы головного мозга: клинические аспекты.

Яшаров Ю.А.

ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев.

Цель исследования: изучить особенности клинических данных у пациентов с абсцессами головного мозга на собственном клиническом материале.

Введение: Борьба с гнойными поражениями головного мозга остается одной из актуальных проблем современной нейрохирургии. Значительные успехи в диагностике и лечении абсцессов головного мозга за последние десятилетия улучшили исход этого недуга, некогда считающегося смертельным. Несмотря на это, абсцессы головного мозга продолжают представлять серьезные и потенциально опасные состояния для жизни.

Абсцессом головного мозга принято считать гнойную полость, имеющую капсулу, что принципиально отличает этот вид осложнений от нагноения раневого канала и абсцедирующего энцефалита [1].

Открытие возбудителей нагноения в 1882г. способствовало изучению гнойных заболеваний. Было доказано, что этиологическим фактором внутричерепных абсцессов являются самые разнообразные возбудители, которые часто обнаруживаются в гнойном содержимом абсцессов.

Несмотря на появление сильнодействующих антибактериальных средств и достижения микробиологической и радиологической диагностики, заболеваемость абсцессами головного мозга сохраняется и на сегодня на сравнительно стабильном уровне.

В США наблюдается около 1500-2000случаев в год, в развивающихся странах частота выше. Соотношение мужчин \женщин 1,5-3:1 [2].

Различают несколько основных типов абсцессов головного мозга: метастатические – перенос инфекции гематогенным путем из первичного очага инфекции, контагиозные – которые возникают из очага «по-соседству», травматические или вследствие хирургических вмешательств. Нередки криптогенные абсцессы, при которых источник инфекции выявить не удается.

До широкого применения антибиотиков основными возбудителями абсцессов головного мозга являлись золотистый стафилококк, стрептококки и коли-бактерии, а у 50% больных возбудитель вообще не определялся. В настоящее время возбудитель может быть идентифицирован во многих случаях, но источник инфекции остается неясным в значительной части случаев даже после тщательного исследования содержимого абсцессов. По данным некоторых авторов криптогенные абсцессы наблюдаются от 4,6% до 43,4% случаев.

На экспериментальных животных с использованием альфа-гемолитического стрептококка были определены стадии формирования мозгового абсцесса [3].

Стадия раннего энцефалита (1-3 дня) – местная воспалительная реакция вокруг кровеносных сосудов. Стадия позднего энцефалита (4-9день) отек достигает максимума с увеличением размеров некроза и образованием гноя. В третьей стадии формируется ранняя капсула (10-13 дней): уплотняется коллагеновая сеть, происходит новообразование сосудов. В четвертой стадии – поздней капсулы (свыше 14 дней) абсцесс имеет пять различных слоев: 1 – некротический центр, 2 – периферическая зона воспалительных клеток и фибробластов, 3 – коллагеновая капсула, 4 – область вновь образованных сосудов, 5 – область реактивного глиоза с отеком.

Процесс созревания абсцесса занимает по меньшей мере две недели, применение стероидов может задерживать его.

К факторам, влияющим на формирование капсулы, относятся вид возбудителя, источник инфекции, состояние иммунной системы организма, использование антибиотиков.

Материалы и методы: Было проанализировано 242 случая абсцессов головного мозга в нейрохирургических клиниках 6 областей Украины за последние 10 лет (Донецкая, Луганская, Киевская, Херсонская, Запорожская, Днепропетровская) возрастом от 1 мес. до 74 лет. Взрослых (18-59лет), было большинство 195 пациента (80,6%), пожилых (60-74лет) – 15 пациентов (6,2%), детей (0-18лет) – 32 (13,2%). Средний возраст пациентов составил (36,5±13,8),

Таблица 1. Возрастные группы больных с абсцессом головного мозга.

Возрастная группа

количество

Процентное соотношение

Дети

32

13,4%

Взрослые

195

80,6%

Пожилые

15

6%

Результаты и обсуждения: Среди всех проанализированных случаев абсцесс был одиночным у 190 больных, многокамерным у 22, множественным у 30 больных.

Клинические проявления абсцесса зависят от локализации, объема, вирулентности возбудителя, иммунного статуса больного и т.д. Специфических для абсцесса симптомов нет.

Наибольшее количество абсцессов локализовалось в лобной доле – 81(33,5%), в височной доли было 44(18,2%), теменной доле – 29(12%), в ЗЧЯ – 25(10,3%), затылочной доле – 7(2,9%), в двух долях – 46(19%), в трех долях -8(3,3%), супра – и субтенториально – 2(0,08%).

Частота тех или иных видов абсцессов отличается у разных авторов: так одни на первое место ставят контагиозный вид [10,16,6], другие гематогенный вид [5,8,9,19].

Наши данные приведены в таблице 2.

Таблица 2. Виды абсцессов головного мозга.

Вид абсцесса

Количество случаев

Процентное соотношение

Гематогенный

80

33,1%

Травматический

26

10,7%

Контагиозный

79

32,6%

криптогенный

57

23,6%

Основным симптомом при абсцессе головного мозга является головная боль. Появление и выраженность последней связывают с повышением внутричерепного давления, с воспалительными явлениями в оболочках (Шиманский К.В.), с токсическим воздействием инфекции на мозг (Визен Э.М). Головная боль может носить характер гемикрании, но наиболее часто бывает диффузной, постоянной и резистентной к лечению. Если существует значительное повышение ВЧД, то головная боль сопровождается тошнотой и рвотой. Так, по данным многих авторов головная боль присутствует у 49-93% больных, лихорадка у 14-88%, изменение психического состояния – у 33-70%, очаговая неврологическая симптоматика – у 29-71%, тошнота и рвота – у 26-71% [7,8,9,13,17,15].

 В наших наблюдениях головная боль встречалась у 167 больных(69%), повышение температуры у 128 пациентов (53%) – учитывалось любое повышение температуры как до фебрильных цифр, так и субфебрильные значения. Менингеальные симптомы встречались у 77 больных (32%), парезы мимических мышц или мышц конечностей у 135 больных (56%), изменение психического состояния – у 21 пациента (8,7%).

Из таблицы 3 видно, что у больных с абсцессами головного мозга в наших наблюдениях встречались: гипертензионный синдром, очаговые поражения, менингеальные симптомы, и их сочетание.

Классическая триада симптомов, такие как: лихорадка, головная боль, очаговый неврологический дефицит должны наводить на мысль об абсцессе головного мозга, но наши исследование, и исследования других авторов показывают, что совокупность этих симптомов

встречается не так уж и часто (по данным литературы от 2% до 34% [4,6,12,14,18,19], по нашим данным 31%)

Таблица 3. Симптоматика у пациентов с абсцессами головного мозга.

Симптоматика

Количество пациентов

Процентное отношение

Гипертензионный синдром

20

8,2%

Очаговая симптоматика

107

44,3%

Воспалительные симптомы

40

16,5%

Очаговые\воспалительные

75

31%

Состояние сознания является единственным наиболее важным фактором прогноза. Нарушение сознания в ряде случаев после проведения дегидратационной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии значительно уменьшаются, а при присоединении дислокаций, вклинений, прорыве абсцесса в желудочковую систему значительно усугубляются.

В наших наблюдениях больные поступали в клинику в ясном сознании (15баллов по ШКГ) в 53% случаев, в состоянии умеренного и глубокого оглушения (11-14 баллов) в 36% случаях, в сопорозном состоянии (9-10 баллов) в 5,3%, в коматозном состоянии (меньше 9 баллов) в 5,7% случаев.

В силу большого разнообразия в течение данной патологии и нередко отсутствия четкой симптоматики, диагностика ее бывает весьма затруднительной.

В связи с этим существенное значение имеют дополнительные современные методы исследования. В первую очередь это относится к компьютерной томографии и МРТ. Всем больным в нашем исследовании было проведено КТ или МРТ исследование.

При проведении КТ и МРТ исследовании часто приходится дифференцировать абсцесс мозга с метастазами, мультиформными глиальными опухолями высокой степени анаплазии, паразитарными заболеваниями (токсоплазмоз), лучевой некроз, гематома в фазе рассасывания.

 Не существует одного наилучшего способа лечения абсцесса мозга. В лечении абсцесса мозга обычно требуется комплексный подход, включая медикаментозные и хирургические методы лечения.

Одним из перспективных хирургических методов лечения является удаление абсцессов с использованием нейронавигации (рис 1).

Рис.1 Планирование доступа при удалении абсцесса.

В нашем исследовании бактериологическое исследование содержимого абсцессов производились во всех случаях. Получен рост в 58 (24,9%) случаях. Преобладала грамположительная флора, в 44 случаях, грамм отрицательная в 14 случаях. Из-за отсутствия технических возможностей в лабораториях анаэробные возбудители не определялись. Одним из факторов отрицательных результатов бактериологического исследования является раннее дооперационное назначение антибактериальной терапии у больных в стабильном состоянии.  Mampalam и Rosenblum сообщили о восьмикратном увеличении количества стерильных культур у пациентов, получающих предоперационную антибиотикотерапию [11].

Показатель смертности в группе больных с выявленным возбудителем составил (8,6%±3.7%), в группе с отрицательными результатами бакпосевов – (13,04%±2,5%).

Таким образом, абсцесс головного мозга представляет собой, с одной стороны, гнойно-воспалительный процесс, которому присущи все признаки гнойного поражения любой локализации, такие как: повышение температуры, воспалительные изменения со стороны крови и ликвора и т.д., а с другой стороны, имея капсулу и достигая определенных размеров, он ведет себя как любой объемный процесс, ограничивающий внутричерепное пространство. Поэтому на догоспитальном этапе при постановке диагноза у любого больного имеющего признаки повышения внутричерепного давления, очаговую неврологическую симптоматику, изменения воспалительного характера нельзя забывать о таком заболевании как абсцесс головного мозга. Если пациент не в септическом или крайне тяжелом состоянии, антибактериальная терапия должна быть отложена до тех пор, пока не будет произведен забор материала для идентификации возбудителя.

Литература:

  1. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия- СПб.: Гиппократ, 2002.-648с.
  2. Гринберг М.С. Нейрохирургия, пер. с англ.-М.:МЕДпресс – информ,2010-1008с.
  3. Педаченко Г.А. курс избранных лекций по нейрохирургии: абсцессы головного мозга.-К.: 1996-28с.
  4. Carpenter J. Retrospective analysis of 49 cases of brain abscess and review of the literature.// Eur J Clin Microbiol Infect Dis. – 2007. – Vol. 26, N 1. – P. 1-11.
  5. Faraji-Rad M. Clinical features and outcome of 83 adult patients with brain abscess. // Arch Iran Med. – 2007. – Vol. 10, N 3. – P. 379-282.
  6. Haimes A.B. M.R.I. Imaging of brain abscess.// American Journal of radiology. – 1989. – Vol. – 152. – P.1073
  7. Hakan T. Bacterial brain abscess: en evaluation of 96 casess. // Arch Iran Med. – 2007. – Vol. 10, N. 3. – P.359-366.
  8. Jansson AK. A retrospective study of 66 consecutive cases. // Eur J Clin Microbiol. Infect Dis. – 2004. – Vol. – 23, N 1. – P. 7-14.
  9. Kao PT. Brain abscess:clinical analysis of 53 cases. // J Microbiol. Immunol. Infect. – 2003. – Vol. 36, N. 2. – P. 129-136.
  10. Levy R.M. and Berger J.R. Neurosurgical aspects of human immunodeficiency virus. // Neurosurgical of North America. – 1992. – Vol.3 – P. 443.
  11. Mampalam TJ, Rosenblum ML. Trends in the management of bacterial brain abscess: a review of 102 cases over 17 years. // Neurosurgery – 1988.- Vol.23 – 451-458).
  12. Menon S. Current epidemiology of intracranial abscesses. // J Med Microbiol. – 2008. – Vol. 57, N 10. – P. 1259-1268.
  13. Nathoo N. Brain abscess: management and outcome analysis of a computed tomography era. // Word Neurosurg. – 2012. – Vol. 22, N. 6, – P. 682-689.
  14. Radoi M. Brain abscess. // Chirurgia. – 2013. – Vol. 108, N. 2. – P. 215-225.
  15. Roche M. A twelve-year review of central nervous system bacterial abscesses. // Clin. Microbiol. Infect. – 2003. – Vol. 9, N. 8. – P. 803-809.
  16. Seydoux C. Bacterial abscess. // Clinical Infectious Diseases. – 1992. – Vol. 15. – P. 497.
  17. Tattevin P. Bacterial brain abscess. // Am J Med. – 2003. – Vol. 115, N. 2. – P. 143-146.
  18. Tseng JH Brain abscess in 142 patients. // Surg. Neurol. – 2006. – Vol. 65, N. 6. – P. 557-562.
  19. Xiao F. Brain abscess. // Surg. Neurol. – 2005. – Vol. 3, N. 5. – P. 442-449.

    УДК: 616.831-002.3-089.12

Яшаров Ю.А.

Нейронавігация в лікуванні абсцесів головного мозку.

ДУ « Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», Київ, Україна.

Незважаючи на стрімкий розвиток мікрохірургічної техніки, антибактеріальної терапії абсцеси головного мозку залишаються потенційно фатальним інфекційним захворюванням центральної нервової системи [5,7]. Абсцеси головного мозку складають до 2% від усіх внутрішньочерепних об’ємних утворень в індустріально розвинутих країнах та до 8% в тих, що розвиваються [8,3,10]. В США щорічно реєструють до 2500 хворих з абсцесами головного мозку [4]. Розрізняють кілька типів абсцесів: метастатичні, контактні, травматичні, криптогенні (при яких джерело абсцесу не виявляється).

Діагностика та лікування абсцесів головного мозку є однією з актуальних та складних проблем сучасної медицини. На даний момент існує ряд дискусійних питань що не дозволяють вважати дану проблему вирішеною. Одним з них є питання про показання до тих чи інших варіантів хірургічного лікування та раціональну антибактеріальну терапію. На даний час остаточно не вирішено питання оптимального методу діагностики та лікування цієї патології. Аналіз літератури вітчизняних та закордонних джерел, що присвячені проблемі лікування абсцесів головного мозку вказує на достатньо високий відсоток ускладнень та функціонально незадовільних результатів, що обґрунтовує необхідність подальшого вдосконалення способів хірургічного лікування з абсцесами головного мозку та впровадження нових методів діагностики та лікування, що дозволить підвищити ефективність лікування таких хворих.

Метою даного дослідження було покращення результатів хірургічного лікування хворих з абсцесами головного мозку шляхом застосування нейронавігаційних методик, забезпечити оптимальний хірургічний доступ до внутрішньочерепних абсцесу, у тому числі невеликих розмірів, багатокамерних або глибинної локалізації, зменшити ризик інтра- і постопераційних ускладнень.

Матеріали та методи дослідження.  Авторами проаналізовані результати лікування    хворих з абсцесом головного мозку, яким виконувалось оперативне втручання за допомогою нейронавігаційних методик. Усі хворі проходили клініко-інструментальне обстеження включно з аналізом даних анамнезу, неврологічного огляду, загально-клінічних аналізів крові, огляду отоневролога та нейроофтальмолога. Усім хворим проводили нейровізуалізуючі дослідження КТ або МРТ головного мозку. В нашому дослідженні використовували навігаційну систему Stealth Station® Treon®Plus фірми Medtroniс (США).  Цю систему можна використовувати як для біопсії, так і для видалення абсцесів головного мозку. Прооперовано 12 хворих з абсцесом головного мозку. Вік хворих від 8 років до 67, у середньому 42,4 ±14,9. Хворих чоловічої статі було 7, жіночої – 3, дітей – 2.

Результати та їх обговорення.

Лікування абсцесів головного мозку завжди комплексне, тривале та включає в себе медикаментозні та хірургічні методи.

Прооперовано 12 хворих за допомогою безрамкової нейронавігації під контролем навігаційної системи Medtronic stealth treon plus в період з 2009р. по 2013р. Дев’ять пацієнтів у клініці ДОКТМО, м. Донецьк, три в Обласній клінічній лікарні ім. Мечникова, м. Дніпропетровськ. В п’яти випадках було виконано дренування абсцесів, в трьох випадках пункція та аспірація вмісту абсцесу, а в чотирьох тотальне видалення абсцесу з капсулою під контролем навігаційної системи. Вибір хірургічної тактики залежав від локалізації, розмірів абсцесу, вираженості набряку мозку і дислокаційної синдрому, тяжкості стану хворого. У нашому дослідженні абсцес був поодиноким та однокамерним у 10 випадках (83,3%), у одного хворого (8,3%) багатокамерним,  та у одного множеним (8,3%).

Найчастіше абсцес локалізувався в лобовій частці – 4 (33,3%), в скроневої частки було 2 (16,7%), тім’яній частці – 3 (25%), у двох частках – 2 (16,7), у трьох частках – 1 (8,3%). Усі абсцеси розташовувалися супратенторіально.

У нашому дослідженні контагіозні абсцеси зустрічались в 2 випадках (16,7%), гематогенні у 4 випадках (33,3%), криптогенні у 6 (50%).

Перед операцією хворі були обстежені включно з КТ та МРТ головного мозку, використовували внутрішньовенне підсилення.  Данні заносилися в навігаційну систему. Проводилось передопераційне планування, намічалася оптимальна траєкторія доступу з урахуванням анатомічної дозволеності, траєкторію доступу планували так, щоб не ушкодити функціонально важливі ділянки та судини мозку. Вимірювалося відстань до мішені. Необхідною умовою застосування навігації була жорстка фіксація голови скобою Мейфілда. Після втручання проводили КТ для виключення геморагічних ускладнень. 

Результати лікування абсцесів головного мозку залежать від віку хворого, стану при поступленні, кількості та локалізації абсцесів, прориву у шлуночкові систему, наявності менінгіту чи вентрикуліту, поєднання з гідроцефалією, імунодепресії та інші [9].

В нашому дослідженні у всіх випадках досягнутий позитивний клінічний ефект. Використання нейронавігації виключало множинні спроби пункції порожнини абсцесу під час операції. При оцінці внутрішньочерепного стану в післяопераційному періоді встановлено що дренажі розташовувалися в порожнині абсцесу відповідно до передопераційним плануванням. Дисфункції дренажів не відзначалося, реопераций не було. Відсутнє наростання неврологічного дефіциту в післяопераційному періоді. Рецидивів абсцесів не відзначено (катамнез від 5 місяців до 3 років).

Клінічний випадок: дитина В. 8 років, поступив в клініку нейрохірургії через 10 днів після початку захворювання. Скарги на головний біль, запаморочення, блювоту. Загальний стан середнього ступеню важкості, гемодинаміка стабільна, t-38,5. Помірне оглушення, ШКГ-13 балів, менінгеальний синдром, анізокорія, ністагм, центральний геміпарез праворуч, застій на очному дні. КТ головного мозку (малюнок 1) від 22.03.12г .: в скронево-лобно-тім’яної області зліва визначаються два утворення зниженої щільності, з обідком більш високої щільності по периферії з рівними і чіткими контурами, тісно прилягають один до одного, розмірами 4,3х3,5 см і 3,4х3,3 см з вираженою зоною набряку навколо. Серединні структури зміщені вправо до 1,8 см, лівий боковий шлуночок здавлений, контрлатеральний шлуночок розширений до 1,5 см. Під оболонкові простори практично не простежуються.

Малюнок 1. КТ абсцесу головного мозку в до операційному періоді.

Було прийнято рішення провести одномоментну пункцію і дренування двох абсцесів. Для передопераційного планування та інтраопераційного супроводу використовувалися хірургічна навігаційна станція «MEDTRONIC STEALTH STATION TREON PLUS» і універсальні насадки «Sure Track». Заплановані траєкторії розташування дренажних трубок проходили відразу через дві порожнини, максимально їх охоплюючи (малюнок 2).

Малюнок 2. Планування доступу до абсцесу.

 23.03.12г. пацієнтові виконана операція пункція і дренування абсцесу за допомогою навігаційної системи, отримано близько 60мл. гнійного вмісту. На контрольній КТ головного мозку від 24.03.12г. виражена позитивна динаміка у вигляді спадання порожнини абсцесу зменшення зміщення серединних структур до 0,8 см. Слід зазначити що розташування дренажних трубок точно відповідало передопераційному плануванню на навігаційній станції. У післяопераційному періоді пацієнт отримував антибактеріальну, протизапальну, протинабрякову і симптоматичну терапію.

На контрольній КТ (малюнок 3)  від 04.04.12г. позитивна динаміка, капсула абсцесу не візуалізується, серединні структури зміщені вправо до 0,3 см. У неврологічному статусі – повний регрес гіпертензіонної, очагової симптоматики і менінгеального синдрому. Виписаний у задовільному стані.

Малюнок 3. КТ картина післяопераційного періоду.

Культуральні дослідження вмісту абсцесів і чутливість виділених збудників до антибактеріальних препаратів в нашому дослідженні вироблялися у всіх випадках. Однак, нажаль, зростання мікрофлори не була отримана.

Летальність від абсцесів головного мозку варіює від 5% до 30% [7], а інвалідізація може сягати до 50%,  у 30% хворих розвивається епілептичний синдром [1,2,6].

Важливо відмітити, що при застосуванні нейронавігаційних методик в лікуванні хворих з абсцесами головного мозку у наших пацієнтів летальних випадків не було.

Висновки:  Хірургічне лікування абсцесів головного мозку невеликих розмірів, розташованих конвексітально зазвичай не представляє технічних труднощів. Однак абсцеси невеликих розмірів і глибинної локалізації викликають труднощі просторової орієнтації в порожнині черепа.Таким чином нейронавігаційні методики є методом вибору на сьогоднішній день, особливо при глибинно розташованих абсцесах та тих, що знаходяться в важливих функціональних зонах головного мозку.  Застосування навігаційної системи дозволяє ефективно без додаткової травми мозку здійснювати видалення абсцесів, оптимально планувати траєкторію пунктирування і дренування абсцесів складної локалізації і різних розмірів скоротити терміни перебування в стаціонарі.

Література

  1. Могила В. В. Контактные абсцессы головного мозга / В. В. Могила, И. Ю. Синеокий, И. В. Фурсов // Крымский журн. эксперим. и клинич. медицины. — — Т. 1, № 1 (1). — С. 96—98.
  2. Неврология : национальное руководство / под. ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР–Медиа, 2009. — 1040 с.
  3. Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema/Bernardini GL// Curr Neurol Neurosci Rep -2004. – Vol. 4. – P. 448–456.
  4. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery / M. S. Greenberg. — 6th ed. — Florida, 2006. — 1014 p.
  5. Leuthardt EC. Diffusionweighted MR imaging in the preoperative assessment of brain Abscesses/ Leuthardt EC, Wippold 2nd FJ, Oswood MC, et al// Surg. Neurol. – 2002. – Vol. 58. – P. 395–402.
  6. Muzumdar D. Brain abscess: an overview / D. Muzumdar,
    Jhawar, A. Goel // Int. J. Surg. — 2011. — V.9. — P.136–14
  7. Patel Bacterial Brain Abscess / K. Patel, D. B. Clifford // Neurohospitalist. — 2014. — Vol. 4, N 4. — P. 196—204.
  8. Quintana M. Brain Abscess: Aspiration versus Excision / L. M. Quintana // World Neurosurg. — 2011. — Vol. 76, N 5. — P. 388—389.
  9. Qureshi H. Predictors of mortality in brain abscess / H. U. Qureshi, A. A. Habib // J. Pak. Med. Assoc. — 2002. — Vol. 52. — P. 111—116.
  10. Sharma B. S. Current concepts in the management of pyogenic brain abscess / B. S. Sharma, S. K. Gupta, V. K. Khosla // Neurol. India. — 2000. — Vol. 48. — P. 105—111.

Аннотация

Яшаров Ю.А.

Нейронавигация в лечении абсцессов головного мозга.

Целью исследования было улучшение результатов хирургического лечения больных с абсцессами головного мозга путем применения нейронавигационной методик, снижение риска интра- и постоперационных осложнений.

Материалы и методы исследования: Авторами проанализированы результаты лечения больных с абсцессом головного мозга, которым выполнялось оперативное вмешательство с помощью нейронавигационной методик.

Результаты и обсуждения: Прооперирован 12 больных с помощью безрамочных нейронавигации под контролем навигационной системы Medtronic stealth treon plus в период с 2009г. по 2013г.

В пяти случаях было выполнено дренирование абсцессов, в трех случаях пункция и аспирация содержимого абсцесса, а в четырех тотальное удаление абсцесса с капсулой под контролем навигационной системы.

Во всех случаях достигнут положительный клинический эффект.

Выводы:  Применение нейронавигации исключало множественные попытки пункции абсцессов, позволяло выбрать оптимальную физиологически допустимую траекторию дренирования.

Ключевые слова: абсцесс головного мозга, лечение, нейронавигация.

Анотація.

Яшаров Ю.А.

Нейронавігація в лікуванні абсцесів головного мозку.

Метою дослідження було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з абсцесами головного мозку шляхом застосування нейронавігаційної методик, зниження ризику інтра- і постопераційних ускладнень.

Матеріали та методи дослідження: Авторами проаналізовані результати лікування хворих з абсцесом головного мозку, яким виконувалося оперативне втручання за допомогою нейронавігаційної методик.

Результати та обговорення: Прооперовано 12 хворих за допомогою безрамкових нейронавігації під контролем навігаційної системи Medtronic stealth treon plus в період з 2009р. по 2013р.У п’яти випадках було виконано дренування абсцесів, у трьох випадках пункція і аспірація вмісту абсцесу, а в чотирьох тотальне видалення абсцесу з капсулою під контролем навігаційної системи. У всіх випадках досягнутий позитивний клінічний ефект.

Висновки: Застосування нейронавігації виключало множинні спроби пункції абсцесів, дозволяло вибрати оптимальну фізіологічно допустиму траєкторію дренування.

Ключові слова: абсцес головного мозку, лікування, нейронавігація.

 

Резюме к статье «Абсцессы головного мозга: обзор 242 клинических случаев».

Яшаров Ю.А¹., Цымбалюк В.И²., Ткачик И.П³.

¹ аспирант ДУ «Института нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украины», Киев, Украина.

² Отделение восстановительной нейрохирургии ДУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украины», Киев, Украина.

 ³ Бактериологическая лаборатория ДУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украины», Киев, Украина.

Цель исследования: Изучить результаты нейрохирургического лечения и этиопатогенетические особенности абсцессов головного мозга.

Материалы и методы: Проанализировано 242 случая абсцессов головного мозга. Возраст больных находился в диапазоне от 1 месяца до 74 лет, средний возраст 36,5 ± 13,8. Отношение мужчины\женщины составило 2,1 : 1.

Результаты и обсуждения: При лечении пациентов преобладала тактика хирургического лечения в комбинации с антибактериальной терапией. Из 242-х пациентов прооперированы 233 (96,3%), не оперированы только 9 человек (3,7%).

Смертность в группе неоперированных больных составила 55,6%.

Послеоперационная летальность составила12,4%.

Проводилися следующие виды оперативных вмешательств: тотальное удаление – 48,5%, дренирование абсцессов – 34,3%, пункционный метод «от руки» – 6,4% , нейронавигационные методики – 9%, комбинированный метод лечения – 3%.

Всем прооперированным пациентам проводилось бактериологическое исследование содержимого абсцесса. Рост получен в 58 случаях, что составило 24,9%.

Выводы: Для ускорения процесса верификации возбудителя необходимо использовать весь спектр лабораторных методов.

Выбор хирургического метода лечения должен учитывать подготовку и возможности конкретного нейрохирурга, а также оснащенность операционной.

По нашим данным наиболее приемлемыми способами хирургического лечения явились: методы с использованием нейронавигационных методик и тотальное удаление абсцессов.

Ключевые слова: абсцесс головного мозга, этиология, хирургическое лечение.

Резюме до статті «Абсцеси головного мозку: огляд 242 клінічних випадків».

Яшаров Ю.А¹., Цимбалюк В.І²., Ткачик І.П.³

¹ Аспірант ДУ « Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», Київ, Україна.

² Відділення відновлювальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданов НАМН України», Київ, Україна.

³ Бактеріологічна лабораторія, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», Київ, Україна

Мета дослідження: Вивчити результати нейрохірургічного лікування та етіопатогенетичні особливості абсцесів головного мозку.

Матеріали і методи: Проаналізовано 242 випадки абсцесів головного мозку. Вік хворих знаходився в діапазоне від 1 місяця до 74 років, середній вік 36,5 ± 13,8. Співвідношення чоловіки \ жінки склало 2,1 до 1.

Результати та обговорення: При лікуванні пацієнтів переважала тактика хірургічного лікування в комбінації з антибактеріальною терапією. З 242-х пацієнтів прооперовані 233 (96,3%), не оперовані тільки 9 осіб (3,7%).

Смертність у групі неоперованих хворих склала 55,6%.

Післяопераційна летальність склала 12,4%.

Проводились наступні види оперативних втручань: тотальне видалення – 48,5%, дренування абсцесів – 34,3%, пункційний метод «від руки» – 6,4%, нейронавігаційні методики – 9%, комбінований метод лікування – 3%.

Всім прооперованим пацієнтам проводилось бактеріологічне дослідження вмісту абсцесу. Ріст мікрофлори отримано в 58 випадках, що склало 24,9%.

Висновки: Для прискорення процесу верифікації збудника необхідно використовувати весь спектр лабораторних методів.

Вибір хірургічного методу лікування повинен враховувати підготовку та можливості конкретного нейрохірурга, а також оснащеність операційної. За нашими даними найбільш прийнятними способами хірургічного лікування є методи з використанням навігаційних методик і тотальне видалення абсцесів.

Ключові слова: абсцес головного мозку, етіологія, хірургічне лікування. 

Summary of the article “Brain abscess: review of 242 clinical cases.”

Yasharov.Y.A¹., Tsimbalyuk V.I²., Tkachik I.P³.

¹ graduate student of the Institute of Neurosurgery n.a.Acad. A.P.Romodanova NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine.

 ² Department of restorative neurosurgery. Institute of Neurosurgery n.a. Acad. A.P.Romodanova NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine.  

³ Bacteriological Laboratory. Institute of Neurosurgery n.a. Acad. A.P.Romodanova NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine.

Goal of research: To study the results of surgical treatment and etiopathogenic characteristics of brain abscesses.

Materials and Methods: 242 cases of brain abscesses. The age of patients ranged from 1 month to 74 years, the average age of 36,5 ± 13,8. The ratio of male \ female was 2.1 to 1.

Results and Discussion: In the treatment of patients prevailed tactics of surgical treatment in combination with antibiotic therapy. Of the 242 patients operated on 233 (96.3%), not operated on only 9 persons (3.7%).

Mortality in the group of operated patients was 55.6%. Postoperative mortality is 12,4%.  

The following types of surgical interventions: total removal – 48.5%, drainage of abscesses – 34.3%, the puncture technique “by hand” – 6.4%, neuronavigation techniques – 9%, a combined method of treatment – 3%.

Bacteriological examination of the contents of the abscess were carried out at all operated patients . Height was obtained in 58 cases, accounting for 24.9%.

Conclusions: To speed up the verification process of the pathogen need to use the entire range of laboratory techniques.

The choice of surgical treatment must take into account the particular preferences of the neurosurgeon and operating equipment. According to our data, the most appropriate methods of surgical treatment were: stereotactic techniques and total removal of abscesses.

Keywords: brain abscess, etiology, surgical treatment.

УДК: 616.831-002.3

Яшаров Ю.А¹., Цимбалюк В.І²., Ткачік І.П.³

¹ Аспірант ДУ « Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», Київ, Україна.

² Відділення відновлювальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданов НАМН України», Київ, Україна.

³ Бактеріологічна лабораторія, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», Київ, Україна

АБСЦЕСИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ: ОГЛЯД 242 КЛІНІЧНИХ ВИПАДКІВ.

Вступ: Абсцес головного мозку, за визначенням, є інтрапаренхімальним скупченням гною. Абсцес головного мозку майже завжди є вторинним процесом. Він може виникнути в результаті безпосереднього поширення інфекції (ото- та риногенні), гематогенні (легеневі та одонтогенні інфекції, вроджені вади серця і т.п.), також після травм голови та нейрохірургічних втручань. Іноді, не дивлячись на ретельне обстеження пацієнта, виявити джерело інфекції не вдається (криптогенні абсцеси). Захворюваність абсцесами головного мозку складає ~ 8% від внутрішньочерепної патології в країнах, що розвиваються, у той час як на Заході захворюваність складає ~ 1-2% [3, 16]. Незважаючи на появу сучасних нейрохірургічних методик, нових антибіотиків, і нових технологій візуалізації, вдосконалення бактеріологічних методів діагностики, внутрішньочерепні гнійних ускладнення залишаються потенційно смертельними захворюваннями центральної нервової системи [11]. Провідна роль в діагностиці абсцесів головного мозку належить КТ та МРТ дослідженням, картина яких залежить від стадії захворювання: ранній і пізній церебріт, стадія ранньої або пізньої капсули [4]. Залежно від розміру, місця розташування, стадії розвитку абсцесу використовуються різні варіанти лікування. Абсцес головного мозку важко лікувати антибіотиками через наявність гематоенцефалічного бар’єру і капсули. Тому найчастіше в процесі лікування абсцесу необхідні хірургічні методи.

Мета дослідження:  Вивчити результати нейрохірургічного лікування та этіопатогенетичні особливості абсцесів головного мозку.

Матеріали і методи: Були вивчені та проаналізовані 242 випадки абсцесів головного мозку у хворих з 6 областей України за період з 2000 по 2014р. Вік хворих знаходився в діапазоні від 1 місяця до 74 років, середній вік пацієнтів склав (36,5 ± 13,8). Осіб чоловічої статі було 164 (67,8%), жіночої – 78 (32,2%). Співвідношення чоловіків і жінок склало 2,1 до 1.Пацієнтів молодого віку (18-44роки) було 123, що становить 50,8%, середнього віку 45-59 років – 71 (29,3%), похилого 60-74 роки – 15 (6,2%), дітей 0-18 років – 32 (13,2%). Прооперовано 233 пацієнта з 242, що склало 96,3%. Всі пацієнти проходили всебічне обстеження, що включало збір анамнестичних даних, неврологічне обстеження, загальноклінічні аналізи, огляд суміжних фахівців (отоневролога, нейроофтальмолога). Всім хворим проводилося КТ або МРТ дослідження. Під час оперативного втручання у всіх хворих проводився забір вмісту абсцесу для культурального дослідження (бактеріологічний посів) і визначення чутливості до антимікробних препаратів.

Результати та обговорення: У нашому дослідженні абсцес був поодиноким та однокамерним у 190 (78,5%) хворих, багатокамерним – у 22 (9,1%), множинним – у 30 (12,4%) хворих. За літературними даними частота тих чи інших видів абсцесів відрізняється у різних авторів: так, одні на перше місце ставлять контагіозний вид [9], інші гематогенний вид [10]. Однак у розвинених країнах лідируюче місце займають гематогенні абсцеси у зв’язку з успішним лікуванням синуситів. У нашому дослідженні кількість гематогенних абсцесів дорівнює  80 (33%), контагіозних абсцесів – 79 (32%). Даний розподіл абсцесів свідчить про необхідність оптимізації лікування синуситів, із своєчасним призначенням адекватних препаратів для зниження кількості випадків тяжких форм ускладнень – абсцесів головного мозку.

Таблиця 1 Види абсцесу головного мозку

 

гематогенні

контагіозні

посттравматичні

невідомого походження

кількість випадків/ %

80/33%

79/32%

26/11%

57/24%

Найбільша кількість абсцесів локалізувалось в лобовій частці – 81 (33,5%), в скроневої частки було 44 (18,2%), тім’яній частці – 29 (12%), в ЗЧЯ – 25 (10,3%), потиличній частці – 7 (2,9%), у двох частках – 46 (19%), у трьох частках -8 (3,3%), супра – і субтенторіально – 2 (0,08%). Локалізація абсцесів головного мозку в нашому дослідження представлена у таблиці 2.

Таблиця 2. Локалізація абсцесів головного мозку.

локалізація

Лобова частка

Скронева частка

Тім’яна частка

Потилична частка

ЗЧЯ

Дві частки

Три частки

Супра- і субтенторіально

Кількість випадків/ %

81 (33,5%)

44 (18.2%)

29 (12%)

7(2,9%)

25(10,3%)

46(19%)

8(3,3%)

2(0,08%)

Клініка абсцесів головного залежить від локалізації, об’єму, вірулентності збудника, імунного статусу хворого і т.п. Специфічних для абсцесу симптомів немає. У наших спостереженнях головний біль зустрічалася у 167 хворих (69%), підвищення температури у 128 пацієнтів (53%) – враховувалося підвищення температури як до фебрильних цифр, так і субфебрильні значення. Менінгеальні симптоми зустрічалися у 77 хворих (32%), парези мімічних м’язів або м’язів кінцівок у 135 хворих (56%), зміна психічного стану – у 21 пацієнта (8,7%). У хворих з абсцесами головного мозку в наших спостереженнях зустрічалися: гіпертензійний синдром, вогнищеві неврологічні симптоми, менінгеальні симптоми, і їх поєднання.

Мал. 1. Симптоматика при абсцесах головного мозку.

Стан свідомості є найбільш важливим фактором при аналізі прогнозу даного захворювання. Чим нижче рівень свідомості пацієнта (за ШКГ менше 9 балів), тим гірше прогноз для життя хворого [16, 17]. У нашому дослідженні пацієнти за рівнем свідомості розподілилися наступним чином: ясна свідомість (15балів за ШКГ) в 53% випадків, помірне і глибоке оглушення (11-14 балів) у 36% випадках, сопорозний стан (9-10 балів) в 5,3 %, коматозний стан (менше 9 балів) в 5,7% випадків. При лікуванні пацієнтів переважала тактика хірургічного лікування в комбінації з антибактеріальною терапією. З 242-х пацієнтів прооперовані 233 (96,3%). З 9 не оперованих хворих в трьох випадках оперативне втручання не виконувалось через невеликі розміри абсцесів і успішність антибактеріальної терапії, троє хворих поступили в термінальному стані, в одному випадку абсцес прорвався в бічний шлуночок і на тлі потужної антибактеріальної терапії відбулося поліпшення стану, у двох випадках абсцес був прийнятий за пухлину.

Із 242 пролікованих хворих 184 (76%) пацієнта виписалися з поліпшенням загального стану, без істотних змін в клінічній картині виписані – 8 (3,3%), погіршення стану у вигляді поглиблення неврологічного дефіциту було відзначено у 21(8,7%) пацієнта, 29 (12%) пацієнтів померло.

Смертність в групі не оперованих хворих склала 55,6% (п’ять з дев’яти). У двох випадках хворі поступали в термінальному стані, за ШКГ менше 5 балів, в одному випадку у хворого не була діагностована за життя двостороння абсцедуюча пневмонія, яка привела до множинних абсцесів головного мозку, і в двох випадках через неправильну інтерпретацію додаткових методів дослідження: абсцес в одному випадку був прийнятий за кістозну пухлину у хворого з пневмонією, в результаті чого проводилася планова підготовка хворого та оперативне лікування не було виконано в ургентному порядку, в іншому випадку абсцес стовбура головного мозку було прийнято також за пухлину. Проводилися наступні види оперативних втручань: тотальне видалення абсцесів головного мозку в 113випадках (48,5% від оперованих хворих), дренування абсцесів у 80 випадках, що склало 34,3%, пункційний метод «від руки» у 15 пацієнтів (6,4%) , навігаційні методики застосовувалися у 21 випадку (9%), комбінований метод лікування (дренування, потім видалення) у 3 випадках (1,3%), невдала спроба пункції у одному випадку (0,4%). Смертність склала 12,4%. Вид оперативного втручання при абсцесах головного мозку і в даний час є предметом багатьох дебатів [16]. Так одні автори віддають перевагу стереотаксичним методам видалення абсцесів, мотивуючи тим, що при цьому методі можна точно локалізувати розташування абсцесу, задати потрібну, безпечну траєкторію для його пункції [6, 12]. Однак ряд авторів вказує і на недоліки даної методики: аспірація абсцесу може призвести до субарахноідального або субдурального витіканню гною [8]. Є труднощі проходження пункційною голкою щільної капсули абсцесу і неповної евакуації вмісту абсцесу, що призводить до повторних пункція [5, 12]. Інші автори є прихильниками тотального видалення абсцесів, що дозволяє провести повне видалення гнійного матеріалу і оточуючу абсцес капсулу, що може зменшити необхідність в додатковому лікуванні і скоротити тривалість антибактеріальної терапії. [13, 15]. На першому місці за кількістю проведених операцій в нашому дослідженні – тотальне видалення абсцесу. Виконано 113 таких операцій (46,7%). Із 113 пацієнтів 8 пацієнтів померли в післяопераційному періоді. Смертність склала 7,96%. На другому місці – дренування абсцесу головного мозку. Виконано 80 таких операцій, що склало 33% від усіх проаналізованих випадків. У 9 випадках знадобилося повторне оперативне втручання (11,3%). 11 випадків з летальним результатом. Смертність склала 13,8%. За допомогою навігаційних методик прооперовано 21 пацієнта. У 11 випадках використовувалася безрамкова навігація (в п’яти випадках дренування абсцесу, у двох – пункція, в чотирьох тотальне видалення). У десяти випадках використовувалася стереотаксична аспірація абсцесів головного мозку. Летальних випадків в цій групі пацієнтів не було. Але не можна не відзначити, що всі пацієнти цієї групи прооперовані в плановому порядку, тобто були краще обстежені і підготовлені, і не було жодного хворого, який надходив би в сопорозному чи коматозному стані. 13 пацієнтів були в ясній свідомості (за ШКГ 15 балів), 8 в помірному оглушенні (13-14 балів за ШКГ).

Всім прооперованим пацієнтам проводилося бактеріологічне дослідження вмісту  абсцесів. Ріст отримано у 58 випадках, що склало 24,9% від усієї групи прооперованих пацієнтів. У 44 випадках виділена грампозитивна флора, що склало 83%, в 14 випадках- грамнегативна флора (17%). При гематогенних абсцесах, в нашому дослідженні, домінують грампозитивні збудники (9 з 12), що корелює з літературними даними [1, 6, 9]. При абсцесах головного мозку в результаті ЛОР інфекцій (ріно-отогенні або контагіозні) – домінують грампозитивні патогени – 9 з 16. Грампозитивні збудники домінують також при посттравматичних абсцесах, 9 з 11, у тому числі стафілококи виявлені у 8, з них у 7 – золотистий стафілокок. При одонтогенних абсцесах, за літературними даними, збудниками є переважно анаероби, які в наших лабораторіях практично не виділяються. При абсцесах невідомого походження виявлено 15 грампозитивних збудників з 16.

Таблиця 3. Збудники абсцесів головного мозку. 

Тип абсцесу

Грампозитивна флора

Грамнегативна флора

Мікроорганізм

кількість

Мікроорганізм

кількість

Гематогенний

St.aureus

1

Neisseria meningitidis

1

 

St.epidermidis

6

Serratia mar.

1

 

Str.haemalyticus

1

acinetobacter

1

 

Str.pyogenes

1

  
 

всього

9

всього

3

Ріно/оттогенний

St.aureus

2

Haemoph.infl.

1

 

Str.viridans

2

P.vulgaris

1

 

Str.haemalyticus

2

Morg.morganii

1

 

Str.pyogenes

1

citrobaсter

1

 

Ентерококкі

2

acinetobacter

1

   

Ps.aeruginosa

1

   

Sphing. paucimabilis

1

 

всього

9

всього

7

Одонтогенний

Ентерококкі

2

Moraxella

1

 

всього

2

всього

1

Посттравматичний

St.aureus

7

Klebs. Pneum.

1

 

St.intermedius

1

citrobaсter

1

 

Str.haemalyticus

1

  
 

всього

9

всього

2

Невідомого походження

St.aureus

5

Ps.aeruginosa

1

 

St.epidermidis

1

  
 

Str.pneumonia

1

  
 

Str.pluranimalium

1

  
 

Str.viridans

4

  
 

Str.haemalyticus

2

  
 

Ентерококкі

1

  
 

всього

15

всього

1

При призначенні терапії потрібно враховувати тип абсцесу. Так в нашому дослідженні при посттравматичних абсцесах в переважній більшості випадків виділявся золотистий стафілокок (8 з 11 мікроорганізмів). Тому при посттравматичних абсцесах необхідно призначати поєднання препаратів з антистафілококковою активністю, наприклад, оксацилін + цефтріаксон або цефотаксім [2]. При одонтогенних абсцесах основними збудниками є анаероби, що також має бути враховано при призначенні антибактеріальної терапії (препарати з антианаеробною активністю: метронідазол або пеніцилін у великих дозах, хлорамфенікол) [1,2].

Висновки:

  1. Як за нашими, так і за літературними даними стан свідомості є єдиним найбільш важливим фактором прогнозу захворювання. Чим гірше стан хворого (за ШКГ менше 9 балів), тим гірший прогноз для життя хворого [16, 17].
  2. При призначенні антибактеріальної терапії в лікуванні абсцесів головного мозку провідну роль відіграють бактерицидні або бактеріостатичні властивості антибактеріального препарату, здатність препарату проникати через гематоенцефалічний бар’єр, вид збудника і його чутливості до антибіотиків. Тому, на нашу думку, призначення антибактеріальних препаратів, якщо пацієнт знаходиться не в септичному або вкрай важкому стані, має відбуватися після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження. Після забору матеріалу емпірично призначається антибактеріальний препарат до отримання результатів бакпосіву, з подальшою корекцією.
  3. Для прискорення процесу верифікації збудника необхідно використовувати весь спектр лабораторних методів: експрес мікроскопію вмісту абсцесу для визначення морфології бактеріальних клітин, диференціації на грампозитивну і грамнегативну флору і гриби; культуральне дослідження для виділення мікроорганізмів і визначення їх чутливості до антимікробних препаратів.
  4. Вибір хірургічного методу лікування повинен враховувати підготовку конкретного нейрохірурга [7], а також оснащеність операційної. За нашими даними найбільш ефективними способами хірургічного лікування є методи з використанням навігаційних методик і тотальне видалення абсцесів. З використанням навігаційних методів лікування прооперований 21 пацієнт, смертність при даному виді оперативних втручань в нашому дослідженні дорівнює нулю. Хоча підбір пацієнтів для даного виду лікування відбувався більш ретельно, так в цій групі не було жодного пацієнта з показниками ШКГ менше 11 балів.
  5. Тотальне видалення абсцесу може бути адекватним методом лікування при багатокамерних абсцесах, абсцесах викликаних анаеробною флорою, при посттравматичних абсцесах з наявністю сторонніх тіл. Також тотальне видалення абсцесів дозволяє скоротити тривалість отримання антибактеріальних препаратів [13, 14].

Ссписок литературы

References

1.

Гринберг М.С. Нейрохирургия.-Москва: из-во МЕДпресс-информ.2010.-1008.

Greenberg M.S. Neyrohyrurgiya [Handbook of Neurosurgery]. Moscow: Iz-vo MEDpress-inform; 2010. Russian

2.

Дэвид Н.Гилберт. Справочник Сэнфорда по противомикробной терапии/Дэвид Н.Гилберт, Роберт К. Меллеринг-младш., Джордж М.Элиопус.-Киев: из-во Украинский медицинский вестнник. 2013.

David N Gilbert, Robert C Moellering Jr, George M Eliopoulos. Spravochnik Sanforda po protivomicrobnoy terapii [The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy]. Kiev: Iz-vo Ukrainskiy medicinskiy vestnik. 2013. Ukraine.

3.

Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema/Bernardini GL// Curr Neurol Neurosci Rep -2004. – Vol. 4. – P. 448–456

Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004 Nov;4(6):448-56. PMID:15509445. http://dx.doi.org/10.1007/s11910-004-0067-8.

4.

Brain abscess/ Calfee DP, Wispelwey B.// Semin Neurol.-2000.-Vol. 20.-P353-360.

Calfee DP, Wispelwey B. Brain abscess. Semin Neurol. 2000;20(3):353-60. PMID:11051299. http://dx.doi.org/10.1055/s-2000-9397.

5.

Brain abscess: Analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical and medical approach during an 11-year period/ Cavusoglu H, Kaya RA, Turkmenoglu ON, Colak I, Aydin Y.// Neurosurg Focus. – 2008.-Vol. E9. – P. 24.

Cavusoglu H, Kaya RA, Turkmenoglu ON, Colak I, Aydin Y. Brain abscess: Analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical and medical approach during an 11-year period. Neurosurg Focus. 2008;24(6):E9.

PMID: 18518754 

doi: 10.3171/FOC/2008/24/6/E9.

6.

Ventricular injury following cranial gunshot wounds: clinical study/. Erdogan E, Izci Y, Gonul E, Timurkaynak E// Mil Med. – 2004. – Vol. 169. – P. 691–695.

Erdogan E, Izci Y, Gonul E, Timurkaynak E: Ventricular injury following cranial gunshot wounds: clinical study. Mil Med. 2004 Sep;169(9):691-5.

PMID: 15495720

DOI: 10.3171/FOC/2008/24/6/E2

7.

Management of bacterial brain abscesses/ Hakan T// Neurosurg Focus. –  2008/ – Vol. 24. T. E4.

Hakan T.: Management of bacterial brain abscesses. Neurosurg Focus. 2008;24(6):E4 PMID: 18518749

doi: 10.3171/FOC/2008/24/6/E4.

8.

The surgical management of infections involving the cerebrum/ Hall WA, Truwit CL// Neurosurgery. – 2008. –Vol. 62 – P. 519–31.

Hall WA, Truwit CL.: The surgical management of infections involving the cerebrum. Neurosurgery. 2008 Feb;62 Suppl 2:519-530

PMID: 18596452

doi: 10.1227/01.neu.0000316255.36726.5b.

9.

Brain abscess:clinical analysis of 53 cases/ Kao PT// J Microbiol. Immunol. Infect. – 2003. – Vol. 36, N. 2. – P. 129-136.

Kao PT, Tseng HK, Liu CP, Su SC, Lee CM.: Brain abscess:clinical analysis of 53 cases. J Microbiol Immunol Infect. 2003 Jun;36(2):129-36.

 PMID: 12886965

10.

Craniocerebral civilian gunshot wounds: one hospital’s expe¬rience/ Karasu A, Cansever T, Sabancı PA, Kiris T, Imer M, Oran E, et al// UlusTravmaAcilCerrahiDerg. – 2008. – Vol.  14. – P.59–64.

Karasu A, Cansever T, Sabanci PA, Kiriş T, Imer M, Oran E, Sencer A, Unal F.:Craniocerebral civilian gunshot wounds: one hospital’s experience.  Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008 Jan;14(1):59-64.

PMID: 18306069

11.

Diffusionweighted MR imaging in the preoperative assessment of brain Abscesses/ Leuthardt EC, Wippold 2nd FJ, Oswood MC, et al// Surg. Neurol. – 2002. – Vol. 58. – P. 395–402.

Leuthardt EC1, Wippold FJ 2nd, Oswood MC, Rich KM.: Diffusionweighted MR imaging in the preoperative assessment of brain abscesses. Surg Neurol. 2002 Dec;58(6):395-402;

PMID: 12517619

http://dx.doi.org/10.1016/s0090-3019(02)00929-1                                

12.

Improved management of multiple brain abscesses: a combined surgical and medical approach/ Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG, RosenblumML// Neurosurgery. – 1995. –Vol. 36. – P. 76–86;

Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG, RosenblumML :Improved management of multiple brain abscesses: a combined surgical and medical approach. Neurosurgery. 1995 Jan;36(1):76-85;

PMID: 7708172

http://dx.doi.org/10.1097/00006123-199501000-00010

13.

Open craniotomy for brain abscess/ NishaGadgil, Akash J. Patel, and Shankar P. Gopinath// SurgNeurol Int.– 2013. – Vol. 4. – P. 34;

NishaGadgil, Akash J. Patel, and Shankar P. Gopinath: Open craniotomy for brain abscess: A forgotten experience? Surg Neurol Int. 2013 Mar 25;4:34.

PMID: 23607056

doi:  10.4103/2152-7806.109522

14.

A review of brain abscess surgical treatment-78 years: Aspiration versus excision/.  Ratnaike TE, Das S, Gregson BA, Mendelow AD// World Neurosurg. – 2011. –Vol. 76. – P.431;

Ratnaike TE, Das S, Gregson BA, Mendelow AD.: A review of brain abscess surgical treatment-78 years: Aspiration versus excision. World Neurosurg. 2011 Nov;76(5):431-6.

PMID: 22152572

doi: 10.1016/j.wneu.2011.03.048.

15.

A twelve-year review of central nervous system bacterial abscesses; presentation and aetiology/ Roche M, Humphreys H,  E, Phillips J, Cunney R, McNamara E, et al// Clin Microbiol Infect. – 2003. – Vol. 9. – P.803–809;

Roche M, Humphreys H, Smyth E, Phillips J, Cunney R, McNamara E, O’Brien D, McArdle O.: A twelve-year review of central nervous system bacterial abscesses; presentation and aetiology. Clin Microbiol Infect. 2003 Aug;9(8):803-9.

PMID: 14616700 

http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0691.2003.00651.x

16.

Current concepts in the management of pyogenic brain abscess/ Sharma B.S., Gupta S.K., Khosla V.K.// Neurol India. – 2000. – Vol. 48. – P. 105–111;

Sharma BS, Gupta SK, Khosla VK: Current concepts in the management of pyogenic brain abscess. Neurol India. 2000 Jun;48(2):105-11.

PMID: 10878771

17.

Brain abscess: clinical experience and analysis of prognostic factors/ Xiao F, Tseng MY, Teng LJ, Tseng HM, Tsai JC// Surg Neurol. – 2005. – Vol. 63. – P. 442–450;

Xiao F, Tseng MY, Teng LJ, Tseng HM, Tsai JC: Brain abscess: clinical experience and analysis of prognostic factors. Surg Neurol. 2005 May;63(5):442-9;

PMID: 15883068

http://dx.doi.org/10.1016/j.surneu.2004.08.093                                   

УДК 616.831-002.3-089

Яшаров Ю.А., Цымбалюк В.И.

ГУ «Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова НАМН Украины»

Украина.

Хирургические аспекты в лечении абсцессов головного мозга.

Ключевые слова: Абсцесс головного мозга, стереотаксическая хирургия. Краниотомия. Bacterial brain abscesses, stereotactic surgery, craniotomy

Цель исследования: Оценка эффективности различных методов хирургического лечения  пациентов с абсцессами головного мозга.

 Введение: Абсцессом головного мозга принято считать гнойную полость, имеющую капсулу[1]. Абсцесс головного мозга может быть результатом распространения инфекции из очага «по-соседству», как при ЛОР-инфекции (оториногенные), переноса инфекции гематогенным путем из первичного очага инфекции, после черепно-мозговой травмы или вследствие хирургических вмешательств. Нередки абсцессы, при которых источник инфекции выявить не удается.

Достижения в микробиологических методах диагностики, антибиотики широкого спектра действия, компьютерная и магнитно-резонансная томографии привели к значительным успехам в диагностике и лечении абсцессов головного мозга за последние десятилетия. Но несмотря на все достижения, данное заболевание продолжает оставаться потенциально опасным состоянием для жизни больного и в настоящее время.

Несмотря на успехи в диагностике и лечении, заболеваемость абсцессами головного мозга сохраняется и сегодня на сравнительно стабильном уровне. В США наблюдается около 1500-2000случаев в год, в развивающихся странах частота существенно выше [2].

Так в развитых странах заболеваемость абсцессом головного мозга варьирует от 1-2% от всей внутричерепной патологии, тогда как в развивающихся до 8% [7,20,26,30]. Соотношение мужчин \ женщин 1,5-3:1 [2].

Широкое использование КТ и МРТ в последнее время значительно улучшили  диагностику, хирургическое планирование и исходы лечения пациентов с абсцессами головного мозга.[10].

В докомпьютерную эру смертность была 22,7-45% [4,6,28], тогда как в настоящее время 0-20%  [21,31].

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют «увидеть» абсцесс, провести дифференциальную диагностику с метастазами, мультиформными глиальными опухолями высокой степени анаплазии, паразитарными заболеваниями (токсоплазмоз), лучевым некрозом, гематомой в фазе рассасывания [3,29], а также определить стадию заболевания [8,9].

.

  – Стадия церебрита: при МРТ исследовании в Т1 режиме виден очаг пониженной интенсивности, в режиме Т2 – высокий сигнал, при КТ исследовании видна гиподенсивная зона в белом веществе.

– Капсулярная стадия: в режиме Т1 – в центре образования низкий сигнал, по периферии видна капсула с умеренно гиперинтенсивным сигналом. В Т2 режиме – центр гипер- или изоинтенсивный, капсула в виде хорошо очерченного ободка.

В лечение абсцесса головного мозга необходим комплексный подход, включающий как медикаментозную терапию так и хирургическое лечение.

В зависимости от размера, месторасположения, стадии развития абсцесса используются различные варианты хирургического лечения. Тотальное хирургическое удаление абсцесса, считавшееся до недавнего времени оплотом в нейрохирургии абсцессов головного мозга, стало оспариваться из-за появления стереотаксических методов лечения.

Материалы и методы: Авторами был проведен анализ результатов лечения 242 случаев абсцессов головного мозга у больных из 6 областей Украины (Донецкая, Луганская, Киевская, Херсонская, Запорожская, Днепропетровская). Лиц женского пола 78(32,2%), мужского 164 (67,8%). Возраст больных от 1 месяца до 74 лет, средний возраст пациентов составил (36,5±13,8) лет. 

Все пациенты проходили всесторонние обследования, включавшие анализ анамнестических данных, неврологическое обследование, общеклинические анализы крови, осмотр отоневролога, нейроофтальмолога, производилось КТ или МРТ исследование.

Во время оперативного вмешательства у всех больных производился забор содержимого абсцесса для бактериологического посева с целью выделения аэробов, грибов рода Кандида, а также определение чувствительности к антимикробным препаратам.

 Результаты и обсуждения:

В нашем исследовании абсцесс был одиночным у 190 (78,5%) больных, многокамерным у 22 (9,1%), множественным у 30 (12,4%) больных.

У разных авторов частота тех или иных видов абсцессов отличается: одни на первое место ставят контагиозный вид [13,17,29], другие гематогенный вид [12,14,18,33].

На первое место в развитых странах выходят гематогенные абсцессы, в связи с успешным лечением синуситов. В нашем исследовании количество гематогенных и контагиозных абсцессов примерно одинаковое –  80 (33%) и  79 (32%) соответственно, что свидетельствует о необходимости оптимизации лечения синуситов, своевременного назначения адекватных препаратов для предупреждения тяжелых форм осложнений – абсцессов головного мозга. В таблице 1 приведены наши данные.

Таблица 1. Виды абсцесса головного мозга

В нашем исследовании преобладала тактика хирургического лечения в комбинации с антибактериальной терапией. Из 242-х пациентов прооперированы 233 (96,3%), не оперированы только 9 человек (3,7%).

Все виды хирургических вмешательств, произведенные в нашем исследовании можно разделить на следующие виды:

  1. тотальное удаление абсцессов вместе с капсулой (иногда выполнялось частичное удаление капсулы из-за ее интимного сращения с тканью мозга или ее разрывом).
  2. Пункция и дренирование абсцесса, использовался как один дренаж, так и система приток – отток.
  3. Пункционный метод без применения навигационных систем, «от руки», без установки дренажей.
  4. Операции с использованием рамочной или безрамочной навигации, как удаления, так и пункции.
  5. комбинированный метод: на первом этапе пункция или дренирование, как второй этап -удаление абсцесса с капсулой.

Таблица 2. Виды операций при абсцессах головного мозга.

Рассмотрим более детально каждый из методов оперативного лечения.

На первом месте по количеству произведенных операций: тотальное удаление абсцесса. Произведено 113 таких операций (46,7% от всех исследуемых больных).

Из 113 пациентов 8 пациентов умерли в послеоперационном периоде. Смертность составила 7,96%

В  четырех случаях смерть не была напрямую связанна с абсцессом головного мозга, так в одном случаи больной умер от тромбоза мезентеральных артерий, с развившемся перитонитом, двое больных в следствии кровоизлияний в ложе абсцесса, причем в одном случае с прорывом и тампонадой желудочковой системы, и у одного больного по данным паталогоанатомического заключения оказался метастаз Са легкого с распадом и нагноением.

Надо отметить, что из 8 умерших больных трое находились при поступлении в коматозном состоянии, по ШКГ меньше 9 баллов; четверо в глубоком оглушении, по ШКГ 11-12 баллов и только один в ясном сознании.

На втором месте по количеству произведенных операций: дренирование абсцесса головного мозга. Таких операций выполнено 80, что составило 33% от всех проанализированных случаев. В 9 случаях понадобилось повторное оперативное вмешательство(11,3%).

Из 80 пациентов в послеоперационном периоде умерло 11 пациентов. Смертность составила 13,8%.

В 3 случаях смерть наступила от причин не связанных с поражением головного мозга. В одном случае в результате кровоизлияния в ложе абсцесса с прорывом в желудочковую систему,  в другом от аспирационной пневмонии. В одном случае больной умер от ятрогенного повреждения средней мозговой артерии.

Из 11 умерших пациентов четыре поступали в ясном сознании, 15 по ШКГ, четыре в оглушении, 11-12 баллов по ШКГ, один в сопоре, 10 баллов по ШКГ, два в коме, меньше 9 баллов по ШКГ.

Следующий метод лечения связан с навигационными методиками. Так с помощью безрамочной нейронавигации прооперировано 11 больных. В пяти случаях выполнено дренирование абсцессов, в двух пункция и аспирация содержимого абсцесса, в четырех тотальное удаление под контролем навигации.

Десяти пациентам произведено оперативное лечение с использованием стереотаксической аспирации абсцессов головного мозга.

Нужно отметить, что при использовании навигационных методик в лечении пациентов с абсцессом головного мозга смертельных исходов не было. Однако, нельзя не отметить, что на данный вид лечения пациентов отбирали более тщательным образом, чаще в плановом порядке. Так в этой группе больных нет ни одного больного, который поступал бы в сопорозном или коматозном состоянии. 13 пациентов были в ясном сознании (по ШКГ 15 баллов), 8 в умеренном оглушении (13-14 баллов по ШКГ).

В одном случае дренирование оказалось не эффективным, и в последующем пациенту выполнено тотальное удаление абсцесса.

Пункционный метод без использования нейронавигационных методик т.н. «от руки» выполнялся в 15 случаях (6,2%). В пяти случаях понадобилась повторная пункция (30%).

В 3 случаях наступил смертельный исход, смертность составила 20%. Хотя в двух случаях смертельный исход наступил у пациентов с ВИЧ инфекцией в III клинической стадии.

Культуральные исследование содержимого абсцессов и чувствительность выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам в нашем исследовании производились во всех случаях. Положительный результат  получен в 58 (24,9%) случаях. Преобладала грамположительная флора –  в 44-х случаях, грамотрицательная – 14-ти. Анаэробные патогены и их комбинации, доминирующие  по  многочисленным литературным данным  в этиологии  абсцессов  головного мозга из-за отсутствия технических возможностей в наших лабораториях  не определялись.

Таким образом: Состояние сознания является единственным наиболее важным фактором прогноза. Чем хуже состояние больного (по ШКГ меньше 9 баллов), тем хуже прогноз для жизни больного [30,32,35]

Так Xiao и др. сообщают, что  13 пациентов (62%) из 21, с показателем ШКГ меньше 9 баллов при поступлении либо впали в вегетативное состояние, либо умерли в послеоперационном периоде.

В нашем исследовании уровень сознания среди умерших больных  распределился следующим образом.

Таблица 3. Уровень сознания больных с летальным исходом.

Уровень сознания

Количество пациентов с летальным исходом.

Ясное, ШКГ 15 баллов

7(24%)

Оглушение, ШКГ 11-14баллов

12(41%)

Сопор, ШКГ 9-10баллов

3(10%)

Кома, ШКГ меньше 9 баллов

7(24%)

Выбор метода хирургического лечения абсцессов головного мозга был и остается предметом многих дебатов [24,30,34].

Стереотаксическая аспирация абсцесса головного мозга имеет широкое распространение с момента появления КТ. Стереотаксис позволяет точно локализовать расположение абсцесса, задать нужную, безопасную траекторию для пункции абсцесса. Стереотаксическая аспирация особенно показана для лечения абсцессов расположенных глубинно, и в функционально значимых зонах [19].

Стереотаксическая аспирация в настоящее время считается многими авторами операцией выбора при абсцессах головного мозга [5,10,12,14,21,23].

Однако некоторые авторы отмечают и негативные стороны этого метода лечения. Так аспирация абсцесса может привести к субарахноидальному или субдуральному вытеканию гноя [16]. Также недостатком стереотаксической аспирации является «соскальзывание» иглы при плотной капсуле абсцесса и неполной эвакуации содержимого абсцесса, что приводит к повторным пункциям. Так Cavesoglu и др. отмечают что у 30 из 32 пациентов производились повторные стереотаксические аспирации до двух-трех раз [11].

Mamelak сообщает, что в их исследовании 62% пациентов подверглись повторной установке дренажа после первичной аспирации [21].

Открытое (в результате краниотомии) удаление абсцесса головного мозга также имеет своих сторонников. Так тотальное удаление абсцесса позволяет произвести полное удаление гнойного материала и окружающей абсцесс капсулы, что может уменьшить необходимость в дополнительном лечении и сократить продолжительность антибактериальной терапии [22,27,36,37,25].

Пункционный метод лечения без нейронавигации считаем в современных условия развития медицины нецелесообразным из-за большого количества осложнений.

Так в нашем исследовании при пункции «от руки» отмечались «сухие» пункции, а также из15 случаев в повторных пункциях нуждались 5 пациентов, что составляет 30%. При дренировании без использования нейронавигации схожая картина: в 11% случаев требовалось повторное дренирование.

В нашем исследовании наиболее приемлемыми способами хирургического лечения явились: стереотаксические методы и тотальное удаление абсцессов.

При стереотаксических методах лечения смертность в нашем исследовании равна нулю. Хотя нельзя не заметить более тщательный отбор пациентов для данного вида лечения. Не было ни одного пациента с показателями ШКГ меньше 11 баллов.

 Хочется подчеркнуть важность предпочтений конкретного нейрохирурга в выборе метода лечения [15], также не последнюю роль играет оснащенность операционной при выборе тактики оперативного вмешательства.

Таким образом: Стереотаксические методы лечения в настоящее время являются методом выбора, особенно при глубинно расположенных абсцессах и абсцессах расположенных в функциональных зонах.

При многокамерных абсцессах, абсцессах вызванных анаэробной флорой, при посттравматических абсцессах с наличием инородных тел, а также в клиниках с ограниченными ресурсами полное удаление абсцесса может быть подходящим методом для лечения абсцессов головного мозга.

Литература:

  1. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия- СПб.: Гиппократ, 2002.-648с.
  2. Гринберг М.С. Нейрохирургия, пер. с англ.-М.:МЕДпресс – информ,2010-1008с.
  3. Agarwal AK, Garg R, Simon M: Ring enhancing lesion in CT scan: metastases or a brain abscess//Emerg Med J.-2007.-Vol. 24.-P 706.;
  4. Alderson PO, Gado MH, Siegel BA: Computerized cranial tomography and radionuclide imaging in the detection of intracranial mass lesions// Semin Nucl Med-1977-Vol. 7.-P 161–173;
  5. Barlas O, Sencer A, Erkan K, Eraksoy H, Sencer S, Bayindir C: Stereotactic surgery in the management of brain abscess// Surg Neurol.-1999.-Vol. 52 – P 404–11;
  6. Beller AJ, Sahar A, Praiss I: Brain abscess. Review of 89 cases over a period of 30 years// J Neurol Neurosurg Psychiatry. -1973.-Vol. 36 – P 757–768;
  7. Bernardini GL: Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema//Curr Neurol Neurosci Rep. – 2004.-Vol. 4. P 448–456;
  8. Britt R.H., Enzmann D.R.: Clinical Stages of Human brain abscesses on Serial CT Scans After contrast infusion . //J Neurosurg. -1983. – Vol. 59.-P.72-89.;
  9. Calfee DP, Wispelwey B.: Brain abscess.// Semin Neurol.-2000.-Vol. 20.-P353-360;
  10. Carpenter J, Stapleton S, Holliman R.: Retrospective analysis of 49 cases of brain abscess and review of the literature.// Eur J Clin Microbiol Infect Dis. – 2007.-Vol. 26. P 1–11;
  11. Cavusoglu H, Kaya RA, Turkmenoglu ON, Colak I, Aydin Y. Brain abscess: Analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical and medical approach during an 11-year period.// Neurosurg Focus. – 2008.-Vol. E9. – P. 24;
  12. Erdogan E, Izci Y, Gonul E, Timurkaynak E: Ventricular injury following cranial gunshot wounds: clinical study.// Mil Med. – 2004. – Vol. 169. – P. 691–695.
  13. Gortvai P, De Louvois J, Hurley R.: The bacteriology and chemotherapy of acute pyogenic brain abscess. //Br J Neurosurg. – 1987. – Vol. 1. – P. 189-203.
  14. Hakan T: Bacterial brain abscesses: an evaluation of 96 cases. //J Infect. – 2006. – Vol. 52. – P. 359-366.
  15. Hakan T.: Management of bacterial brain abscesses. Neurosurg Focus. – 2008.- Vol E4. – P 24;
  16. Hall WA, Truwit CL.: The surgical management of infections involving the cerebrum.// Neurosurgery. – 2008. – Vol. 62 – P. 519–31;
  17. Kao PT.: Brain abscess:clinical analysis of 53 cases. // J Microbiol. Immunol. Infect. – 2003. – Vol. 36, N. 2. – P. 129-136.
  18. Karasu A, Cansever T, Sabancı PA, Kiris T, Imer M, Oran E, et al.: Craniocerebral civilian gunshot wounds: one hospital’s expe¬rience. //Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2008. – Vol. 14. – P.59–64.
  19. Kocherry XG, Hegde T, Sastry KV, Mohanty A.: Efficacy of stereotactic aspiration in deep-seated and eloquent-region intracranial pyogenic abscesses.// Neurosurg Focus. – 2008. – Vol. E13. – P. 24;
  20. Loftus CM, Osenbach RK, Biller J: Diagnosis and management of brain abscess, in Wilkins RH, Rengachary SS (eds):// Neurosurgery,ed 2. New York: McGraw-Hill. – 1996. – Vol 3. P. 3285–3298;
  21. Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG, Rosenblum ML:Improved management of multiple brain abscesses: a combined surgical and medical approach.// Neurosurgery. – 1995. –Vol. 36. – P. 76–86;
  22. Mampalam TJ, Rosenblum ML.: Trends in the management of bacterial brain abscesses: A review of 102 cases over 17 years.// Neurosurgery. – 1988. – Vol. 23. – P. 451–8;
  23. Mathisen GE, Johnson JP.: Brain abscess. Clin Infect Dis. – 1997. – Vol. 25. – P. 763–81;
  24. Ng PY, Seow WT, Ong PL: Brain abscesses: review of 30 cases treated with surgery.// Aust N Z J Surg. – 1995. – Vol. 65. – P. 664–666;
  25. Nisha Gadgil, Akash J. Patel, and Shankar P. Gopinath: Open craniotomy for brain abscess: A forgotten experience?// Surg Neurol Int. – 2013. – Vol. 4. – P. 34;
  26. Osenbach RK, Loftus CM: Diagnosis and management of brain abscess.// Neurosurg Clin N Am. – 1992. – Vol. 3. – P. 403-420;
  27. Ratnaike TE, Das S, Gregson BA, Mendelow AD.: A review of brain abscess surgical treatment-78 years: Aspiration versus excision.// World Neurosurg. – 2011. – Vol. 76. – P.431;
  28. Roche M, Humphreys H, E, Phillips J, Cunney R, Mc Namara E, et al: A twelve-year review of central nervous system bacterial abscesses; presentation and aetiology.// Clin Microbiol Infect. – 2003. – Vol. 9. – P.803–809;
  29. Salzman C, Tuazon CU: Value of the ring-enhancing sign in differentiating intracerebral hematoms and brain abscess. //Arch Intern Med. – 1987. – Vol. 147. – P. 951-952;
  30. Sharma BS, Gupta SK, Khosla VK: Current concepts in the management of pyogenic brain abscess. Neurol India. – 2000. – Vol. 48. – P. 105–111;
  31. Stapleton SR, Bell BA, Uttley D: Stereotactic aspiration of brain abscesses: is this the treatment of choice?// Acta Neurochir – 1993 – Vol. 121. P. 15–19;
  32. Takeshita M, Kagawa M, Izawa M, Takakura K: Current treatment strategies and factors influencing outcome in patients with bacterial brain abscess.// Acta Neurochir (Wien) – 1998. – Vol. 140. P. 1263–1270;
  33. Tattevin P.: Bacterial brain abscess. // Am J Med. – 2003. – Vol. 115, N. 2. – P. 143-146;
  34. Wise BL, Gleason CA: CT-directed stereotactic surgery in the management of brain abscess.// Ann Neurol. – 1979. – Vol. 6. – P. 457;.
  35. Xiao F, Tseng MY, Teng LJ, Tseng HM, Tsai JC: Brain abscess: clinical experience and analysis of prognostic factors.// Surg Neurol. – 2005. – Vol. 63. – P. 442–450;
  36. Yang SY. Brain abscess: A review of 400 cases.///J Neurosurg. – 1981. – Vol. 55. – P. 794–799.
  37. Yang SY, Zhao CS.: Review of 140 patients with brain abscess.// Surg Neurol. -1993. – Vol. 39. – P. 290–296;

  

 

УДК: 616.831-002.3-089.168

Абсцеси головного мозку: аналіз результатів лікування 242 пацієнтів.

Яшаров Ю.А.

ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», Україна.

 

Резюме

Абсцеси головного мозку: аналіз результатів лікування 242 пацієнтів.

Яшаров Ю.А.

ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», Україна.

Ключові слова: абсцес головного мозку,  ефективність лікування, хірургічне лікування.

Актуальность: Незважаючи на стрімкий розвиток мікрохірургічної техніки, нейровізуалізації, антибактеріальної терапії абсцеси головного мозку залишаються потенційно фатальним інфекційним захворюванням центральної нервової системи. Важливою особливістю цієї патології є те, що страждають люди молодого працездатного віку.

Мета дослідження: Провести аналіз ефективності хірургічного лікування хворих з абсцесами головного мозку.

Матеріали і методи: Серед 242 пацієнтів з абсцесами головного мозку було 33 дітей та 209 дорослих. Серед дорослих осіб чоловічої статі було 143 (68,4%), жіночої – 66 (31,6%). Вік хворих коливався від 4-х місяців до 74-ти років, у середньому 36,5±13,8 року.

Результати: Для оцінки ефективності лікування та ступеню неврологічного дефіциту у хворих з абсцесами головного мозку використовували шкалу результатів Глазго (Glasgow Outcome Scale). Загалом на момент виписки, або переведення хворого із нейрохірургічного відділення були отримані наступні результати: 77 (32%) – добре відновлення (5 бал); 90 (37%) – задовільний результат (4 бали); в 41 (17%) – недостатнє покращення, глибока інвалідність (3 бали), в 5 (2%) – незадовільний результат (2 бали); в 29 (12%) випадках був летальний результат (1 бал).

Добрих результатів при застосуванні стереотаксичних технологій було отримано в 1,7 рази більше, а саме 30,8% при традиціійних нейрохірургічних  втручаннях та 50% при застосуванні нейронавігації та стереотаксії (Р˂0,05).

Заключення: Аналізуючи результати по роках дослідження, прослідковується чітка тенденція до зменшення відсотків летальних випадків з 20% у 1995-1999 роках до 9,9% у 2011-2014 роках, та відповідно зростання  позитивних результатів.

 

                                                                Резюме

Абсцессы головного мозга: анализ результатов лечения 242 пациентов.

Яшаров Ю.А.

ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украины», Украина.

Ключевые слова: абсцесс головного мозга, эффективность лечения, хирургическое лечение.

Актуальность: Несмотря на стремительное развитие микрохирургической техники, нейровизуализации, антибактериальной терапии абсцессы головного мозга остаются потенциально фатальным инфекционным заболеванием центральной нервной системы. Важной особенностью этой патологии является то, что страдают люди молодого трудоспособного возраста.

Цель исследования: провести анализ эффективности хирургического лечения больных с абсцессами головного мозга.

Материалы и методы: Среди 242 пациентов с абсцессами головного мозга было 33 детей и 209 взрослых. Среди взрослых лиц мужского пола было 143 (68,4%), женского – 66 (31,6%). Возраст больных колебался от 4-х месяцев до 74-ти лет, в среднем 36,5 ± 13,8 года.

Результаты: Для оценки эффективности лечения и степени неврологического дефицита у больных с абсцессами головного мозга использовали шкалу результатов Глазго (Glasgow Outcome Scale). Всего на момент выписки или перевода больного с нейрохирургического отделения были получены следующие результаты: 77 (32%) – хорошее восстановление (5 балл); 90 (37%) – удовлетворительный результат (4 балла); в 41 (17%) – недостаточное улучшение, глубокая инвалидность (3 балла), в 5 (2%) – неудовлетворительный результат (2 балла); в 29 (12%) случаях был летальный исход (1 балл).

Хороших результатов при применении стереотаксическим технологий было получено в 1,7 раза больше, а именно 30,8% при традиционных нейрохирургических вмешательствах и 50% при применении нейронавигации и стереотаксии (Р˂0,05).

Заключение: Анализируя результаты по годам исследования, прослеживается четкая тенденция к уменьшению процентов летальных случаев с 20% в 1995-1999 годах до 9,9% в 2011-2014 годах, и соответственно рост положительных результатов.

 

                                                        Summary

Brain abscess: analysis of treatment of 242 patients.

Yasharov Y.A.

GA ” Institute of Neurosurgery n.a. acad. A.P.Romodanova NAMS of Ukraine “, Ukraine.

Keywords: Brain abscess, Efficiency treatment, surgical treatment.

Rationale: Despite the rapid development of microsurgical techniques, imaging, antibiotic therapy abscesses of the brain are potentially fatal infectious disease of the central nervous system. An important feature of this disease is that it affects people younger working age.

Objective: To analyze the efficacy of surgical treatment of brain abscesses.

Materials and Methods: Among 242 patients with brain abscesses were 33 children and 209 adults. Among adult males were 143 (68.4%), women – 66 (31.6%). The age of patients ranged from 4 months to 74 years, an average of 36,5 ± 13,8 years.

Results: To assess the effectiveness of treatment and the degree of disability in patients with abscesses of the brain used scale results Glasgow (Glasgow Outcome Scale). In general, discharge or transfer patients to the neurosurgical department of the following results: 77 (32%) – good recovery (5 points); 90 (37%) – satisfactory result (4 points); 41 (17%) – lack of improvement profound disability (3 points), 5 (2%) – the result is unsatisfactory (2 points); 29 (12%) cases were fatal (1 point).

Good results in the application of stereotaxic technology received 1.7 times greater, namely 30.8% at traditional neurosurgical intervention and 50% with neuronavigation and stereotactic surgery (R˂0,05).

Conclusion: Analyzing the results on years of research, traced a clear tendency to reduce the percent of deaths from 20% in 1995-1999 to 9.9% in 2011-2014, and in accordance with the growth of positive results.

 

 

Вступ. Незважаючи на стрімкий розвиток мікрохірургічної техніки, нейровізуалізації, антибактеріальної терапії абсцеси головного мозку залишаються потенційно фатальним інфекційним захворюванням центральної нервової системи [12].

Важливою особливістю цієї патології є те, що страждають люди  молодого працездатного віку, в переважній більшості  чоловічої статі. Летальність від цієї патології за останні роки знизилась з 60% до 10%, але втрата працездатності у таких хворих може досягати 50%, також  у близько 30% хворих в подальшому розвивається епілептичний синдром [3, 11].

Враховуючи безумовну актуальність проблеми, її соціальну та медичну значущість,  запропоновано різноманітні лікувальні стратегії для лікування абсцесів головного мозку. В лікування хворих застосовують два основні напрямки: вдосконалення методик направлених на хірургічне видалення вогнища запалення та вплив на збудників інфекції (антибактеріальна терапія).

Аналіз літератури вітчизняних та закордонних джерел, що присвячені проблемі лікування абсцесів головного мозку вказує на достатньо високий відсоток ускладнень та функціонально незадовільних результатів, що обґрунтовує необхідність подальшого вдосконалення способів хірургічного лікування з абсцесами головного мозку та впровадження нових методів діагностики та лікування, що дозволить підвищити ефективність лікування таких хворих.

Незважаючи на значний розвиток нейровізуалізуючих, мікробіологічних і хірургічних технологій та наявність сильнодіючих антибактеріальних препаратів захворюваність на абсцеси зберігається на стабільному рівні. Середній вік пацієнтів з абсцесами головного мозку складає від 30 до 45 років, а до 25% абсцеси розвиваються в дитячому віці. У чоловіків ця патологія спостерігається частіше ніж у жінок, а їх співвідношення за різними даними було від 2:1 до 3,5:1 [2, 3, 10, 12, 13]. Абсцеси мозку зустрічаються з частотою близько 0,7 на 100 000  та до 3 випадків на 1 000 000 населення в рік [1, 3, 4, 14]. В Сполучених Штатах Америки абсцеси мозку реєструють від 1500 до 2500 випадків щорічно [6]. Протягом двадцятого сторіччя захворюваність на абсцеси головного мозку знизилась з 2,7 випадків на 100 000 в 1935-44 роках до 0,9 до 1965-81 роках, летальність від абсцесів головного мозку варіює від 5% до 30% [12].

З розвитком сучасних діагностичних технологій таких, як КТ, МРТ та покращенням антибіотикотерапії результати діагностики та лікування абсцесів мозку суттєво покращились, а летальність знизилась з 40-60% майже у п’ятеро. Але тим не менш абсцеси головного мозку залишаються актуальною проблемою [5, 7, 8, 9]. На теперішній час летальність при абсцесах мозку складає близько 10%, а інвалідізація може сягати до 50%,  у 30% хворих розвивається епілептичний синдром [1, 3, 11].

В розвинутих країнах найбільше поширені гематогенні абсцеси, а в тих, що розвиваються формування абсцесів відбувається внаслідок хронічних запальних процесів в прилеглих тканих, що пов’язане з неадекватним лікуванням останніх [1].

За етіологією виникнення абсцесу виділяють наступні варіанти: метастатичні, контактні та травматичні. У ряді випадків первині джерела інфекції не виявляються ні анамнестично, ні при ретельному клінічному дослідженні, ні на секції, що відносять до ідіопатичних або криптогенних абсцесів.

Мета дослідження: Провести аналіз ефективності хірургічного лікування хворих з абсцесами головного мозку.

Матеріали і методи: Серед 242 пацієнтів з абсцесами головного мозку (з 6 областей України) було 33 дітей та 209 дорослих. Серед дорослих осіб чоловічої статі було 143 (68,4%), жіночої – 66 (31,6%). Вік хворих коливався від 4-х місяців до 74-ти років, у середньому 36,5±13,8 року. Частота абсцесів головного мозку у обстежених була неоднаковою в різних вікових групах і при розподілі по статі. Абсцеси головного мозку частіше спостерігалися у хворих саме працездатного віку  – 79%. Хворих чоловічої статі було 164 (67,8%), жіночої 78 (32,2%), співвідношення 2,1:1. Дітей віком до 1 року було 4 (12,1%), від 1 до 2 років — 2 (6%), від 2 до 3 років — не було, від 3 до 4 років – 1 (3%), більш 4 років – 26 (78,9%). Хлопчиків було 22, дівчат – 11, співвідношення 1:2.

Всі пацієнти проходили всебічне обстеження. Всім хворим проводилося КТ або МРТ дослідження. Під час оперативного втручання у всіх хворих проводився забір вмісту абсцесу для культурального дослідження (бактеріологічний посів) і визначення чутливості до антимікробних препаратів.

При виборі лікувальної тактики в нашому дослідження переважали випадки хірургічного лікування в комбінації з антибактеріальноїю терапією. Тобто з 242 хворих було прооперовано 233 (96,6%) хворих, а без операції  – лише 9 (3,7%).

Хірургічне лікування планували на основі даних нейровізуалізуючих методів дослідження. Нейровізуалізаційні дослідження дозволяли виявити абсцес його локалізацію, розміри, кількість, оцінити перифокальний набряк, наявність дислокації мозкових структур. КТ дослідження виконано у 151 пацієнта, МРТ – у 59, КТ в сполученні с МРТ – у 28 пацієнтів. В двох випадках виконано ОФЕКТ дослідження, в двох нейросонографія. Для підвищення  діагностичної цінності застосовували контрастування, що дозволяло візуалізувати капсулу абсцесу.

Результати: Клінічні прояви абсцесів залежали від локалізації патологічного вогнища,   вірулентності та виду збудника, імунного статусу хворого та інших. У переважній більшості випадків наявність підтвердженого  абсцесу є показанням до термінового хірургічного втручання.

Консервативне лікування у нашому дослідженні проводилось на початковому етапі формування абсцесу, тобто енцефаліту, що абсцедує, при розмірах абсцесу до 2,5 см за умови відсутності змін дислокаційного характеру;

Консервативне лікування складалось з антибактеріальної терапії препаратами широкого спектра дії та протинабрякової терапії згідно схем лікування за клінічними протоколами надання медичної допомоги. За умов відсутності позитивного ефекту від консервативного лікування та при погіршенні стану хворого (при збільшенні об’єму вогнища, при появі дислокаційних симптомів) лікування доповнювали хірургічним втручанням.

В нашому дослідженні були застосовані наступні хірургічні методики (рис. 1).

  1. Тотальне видалення абсцесів разом із капсулою (іноді капсула видалялась частково внаслідок її щільного зрощення з мозком або її розривом) – у 115 хворих;
  2. Дренування порожнини абсцесу – у 78 хворих;
  3. Пункційний метод без застосування стереотаксичних методік – у 18 хворих;
  4. Окремо виділили групу хірургічних втручань із застосуванням стереотаксичних методик (оскільки результати лікування в цій групі були найкращими) – у 22 хворих (пункція абсцесу – у 9 хворих, дренування – у 9 хворих, видалення з капсулою – у 4 хворих).
  5. Без операції – 9 хворих.

Рис. 1 Розподіл хворих за варіантом лікування.

У хворих після втручання в ранньому післяопераційному періоді ми спостерігали, як позитивні так і негативні зміни. У більшості хворих відбувались позитивні зміни: насамперед це зменшення інтенсивності або зникнення загальномозкових симптомів, збільшення об’єму рухів в кінцівках, регрес чутливих, стато-коородинаторних, психічних, інтелектуально-мнестичних розладів, нормалізація температури тіла, тощо.

Для оцінки ефективності лікування та ступеню неврологічного дефіциту у хворих з абсцесами головного мозку  використовували  шкалу результатів Глазго  (Glasgow Outcome Scale, GOS). Загалом на момент виписки, або переведення хворого із нейрохірургічного відділення були отримані наступні результати: 77 (32%) – добре відновлення (5 бал GOS); 90 (37%) – задовільний результат (4 бал GOS); в 41 (17%) – недостатнє покращення, хворий потребує стороннього догляду (3 бал GOS); в 5 (2%) – незадовільний результат, грубий неврологічний дефіцит (2 бали  GOS); в 29 (12%) випадках був летальний результат (1 бал GOS) (рис.2).

Рис. 2 Розподіл результатів лікування хворих з АГМ.

Аналізуючи результати по роках дослідження, отримуємо чітку тенденцію до зменшення відсотків летальних випадків з 20% у 1995-99 роках до 9,9% у 2011-14 роках, та відповідно зростання  позитивних результатів. Поступово стає більше  у останнє десятиріччя саме добрих результатів, що у 1995-99 склали лише 30%, а в 2011-14 роках вже 40,8% випадків. Така тенденція обумовлена  широким впровадженням в діагностичну та лікувальну практику нових сучасних методів дослідження (нейровізуалізуючих, бактеріологічних) та вдосконалення вже існуючих хірургічних технологій із більш поширеним застосуванням стереотаксичних методик, появою нових антибактеріальних препаратів та їх цілеспрямоване використання.

Вплив стану свідомості хворого при поступленні в нейрохірургічний стаціонар на результати лікування демонструють наступні дані (рис.3).  При збереженні ясної свідомості на момент поступлення хворого переважали добрі (38,7%) та задовільні результати (38%), а летальні випадки  були лише у 6,2% хворих. В наступній групі, де пацієнти поступали з порушенням свідомості до 14-13 балів за ШКГ, результати лікування були дещо гіршими ніж в попередній, оскільки летальність сягнула вже до 12,7%, а добрих результатів було 31,7%. В групі хворих, що були госпіталізовані з порушенням свідомості на рівні 12-10 балів за ШКГ, результати були ще гіршими ніж в попередніх, оскільки летальність сягнула вже до 15,7%, задовільні результати були отримані у 33,3%, а добрі результати були лише у 16,7% спостережень. В групі хворих, у яких при госпіталізації рівень свідомості був 9 та менше балів за ШКГ результати були найгіршими ніж в попередніх, оскільки летальність сягнула вже до 50%, задовільні результати були отримані у 28,6%, а добрі результати були лише у 7,1% спостережень. Попередні результати чітко демонструють, що стан свідомості при поступленні, як показник тяжкості стану хворого в нейрохірургічне відділення суттєво впливає на результати лікування хворих (р˂0,05) (рис. 3).

Рис.3 Результати лікування хворих з АГМ залежно від рівня свідомості при госпіталізації

В групі хворих, що були прооперовані з використанням стереотаксичних технологій летальних випадків не було, в той час в групі там, де хворі були прооперовані за традиційними хірургічними методиками летальність склала 11,1%. Також відповідно добрих результатів при застосуванні стереотаксичних технологій було отримано в 1,7 рази більше, а саме 30,8% при традиціійних втручаннях та 50% при застосуванні нейронавігації та стереотаксії (Р˂0,05). За допомогою безрамкової нейронавігації було прооперовано дванадцять хворих. В п’яти випадках було виконано дренування абсцесів, в трьох випадках пункція та аспірація вмісту абсцесу, а в чотирьох тотальне видалення абсцесу з капсулою під контролем навігаційної системи. Десяти хворим було проведено хірургічне лікування із використанням рамкової стереотаксичної аспірації та дренування абсцесів головного мозку.

При аналізі результатів лікування хворих без застосування нейронавігації отримано наступні результати: менш ефективним був метод пункційного видалення абсцесу, при якому летальність сягнула 27,8% в порівнянні з дренуванням (11,5% летальних випадків) та методом тотального видалення абсцесу з капсулою (7,8% летальних випадків). Чітко прослідковується, що співвідношення негативних та позитивних результатів було не на користь групи  з пункційним методом лікування хворих. При пункційному видаленні абсцесів головного мозку переважали негативні та недостатньо ефективні результати – 66,1% (1, 2 та 3 бали за шкалою GOS), тоді як при тотальному видаленні та дренуванні переважали добрі та задовільні результати – 73,6% та 67,9% відповідно (4 та 5 балів за шкалою GOS), Р˂0,05, рис 4.

Рис. 4 Розподіл результатів лікування хворих з АГМ залежно від варіанту хірургічного втручання.

Обговорення: На даний час не існує жодного рандомізованого дослідження по тактиці лікування абсцесів головного мозку. В даній роботі на клінічному матеріалі авторами вивчена ефективність лікування хворих з абсцесами головного мозку впродовж останніх двадцяти років. Проаналізовані результати  стереотаксичних та нейронавігаційних методик в лікуванні абсцесів головного мозку. Науково бґрунтовано, що кращі результати отримані при застосуванні нейронавігаційних технологій  в порівнянні з традиційними оперативним втручанням.

Висновки: Суттєвим прогностичним критерієм прогнозу за даними дослідження був стан свідомості хворого при поступленні в нейрохірургічний стаціонар.  При рівні свідомості 15 балів за шкалою ком Глазго на момент поступлення хворого переважали добрі  та задовільні результати (76,7%), а летальні випадки  були лише у 6,2% хворих, а якщо при госпіталізації рівень свідомості був 9 та менше балів за ШКГ результати були значно гіршими, оскільки летальність сягнула вже  50%, а задовільні та добрі результати були лише у 35,7% спостережень (P<0,05).

Аналізуючи результати по роках дослідження, прослідковується чітка тенденція до зменшення відсотків летальних випадків з 20% у 1995-1999 роках до 9,9% у 2011-2014 роках, та відповідно зростання  позитивних результатів. У останнє десятиріччя збільшувався відсоток саме добрих, що у 1995-1999 склали лише 30%, а в 2011-2014 роках вже 40,8% випадків.

Література:

  1. Неврология : национальное руководство / под. ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР–Медиа, 2009. — 1040 с.
  2. Мамашарипов К. М. Абсцессы головного мозга: эпидемиология, этиология, патогенез, гистопатология (обзор литературы) / К. М. Мамашарипов // Медицина и образование в Сибири. — 2010. — № 6. — С. 3—9.
  3. Могила В. В. Контактные абсцессы головного мозга / В. В. Могила, И. Ю. Синеокий, И. В. Фурсов // Крымский журн. эксперим. и клинич. медицины. — 2011. — Т. 1, № 1 (1). — С. 96—98.
  4. Потапов О. О. Абсцес головного мозку / О. О. Потапов, О. П. Кмита // Вісник СумДУ. Серія Медицина. — 2010. — № 2. — С. 135—142.
  5. Carpenter J. Retrospective analysis of 49 cases of brain abscess and review of the literature / J. Carpenter, S. Stapleton, R. Holliman // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 26. — P. 1—11.
  6. Erdogan E. Pyogenic brain abscess / E. Erdogan, T. Cansever // Neurosurg. Focus. — 2008. — Vol. 24. — E2.
  7. Bacterial brain abscesses: An evaluation of 96 cases / T. Hakan, N. Ceran, I. Erdem [et al.] // J. Infect. — 2006. — Vol. 52. — P. 359—366.
  8. Improved management of multiple brain abscesses: A combined surgical and medical approach / A. N. Mamelak, T. J. Mampalam, W. G. Obana, M. L. Rosenblum // Neurosurgery. — 1995. — Vol. 36. — P. 76—86.
  9. Mathisen G. E. Brainabscess / G. E. Mathisen, J. P. Johnson // Clin. Infect. Dis. — 1997. — Vol. 25. — P. 763—779.
  10. Current epidemiology of intracranial abscesses: a prospective 5 year study / S. Menon, R. Bharadwaj, A. Chowdhary [et al.] // J. Med. Microbiol. — 2008. — Vol. 57. — P. 1259—1268.
  11. Muzumdar D. Central nervous system infections and the neurosurgeon: а perspective / D. Muzumdar // Int. J. Surg. — 2011. — V.9. — P.113–116.
  12. Patel K. Bacterial Brain Abscess / K. Patel, D. B. Clifford // Neurohospitalist. — 2014. — Vol. 4, N 4. — P. 196—204.
  13. Radoi M. Brain abscesses: clinical experience and outcome of 52 consecutive cases / M. Radoi, V. Ciubotaru, L. Tataranu // Chirurgia. — 2013. — Vol. 108, N 2. — P. 215—225.
  14. Taub E. Image–Guided Management of Brain Abscess / E. Taub, A. M. Lozano // Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery / eds. A. M. Lozano, P. L. Gildenberg, R. R. Tasner. — 2nd ed. — Berlin; Heidelberg: Springer–Verlag, 2009. — Vol. 1. — P. 769—778.

Література:

  1. Gusev EI, Konovalova VI, Skvorczova AB. [Neurology: national leadership]. Moscow: Iz-vo GEOTAR-Media; 2009. Russian
  2. Mamasharipov KM. [Brain abscesses: epidemiology, etiology, pathogenesis, histopathology (review of literature]. Medicina I obrazovaniye v Sibiri. 2010; 6: 96-98. Russian.
  3. Mogila VV, Sinyeokij IYu, Fursov IV. [Contact brain abscesses]. Krymskij zhurnal eksperim i klinich mediciny].2011; 1(1): 96-98.
  4. Potapov OO, Kmita Op. [Brain Abscess]. Visny`k SumDu. 2010; 2:135-142.
  5. Carpenter J, Stapleton S, Holliman R. Retrospective analysis of 49 cases of brain abscess and review of the literature. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2007; 26: 1—11.
  6. Erdogan E, Cansever T. Pyogenic brain abscess. Neurosurg. Focus. 2008; 24(6). E2.

doi: 10.3171/FOC/2008/24/6/E2.

PMID: 18518747

  1. Hakan T, CeranN, Erdem I. Bacterial brain abscesses: An evaluation of 96 cases. J. Infect. 2006; 52(5): 359—366.

PMID: 16183134

  1. Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG, RosenblumML. Improved management of multiple brain abscesses: a combined surgical and medical approach. Neurosurgery. 1995 Jan;36(1):76-85;

PMID: 7708172

  1. Mathisen GE, Johnson JP. Brainabscess. Clin. Infect. Dis. 1997; 25(4): 763—779.

PMID: 9356788

  1. Menon S, Bharadwaj R, Chowdhary A. Current epidemiology of intracranial abscesses: a prospective 5 year study. J. Med. Microbiol. 2008; 57: 1259—1268.

doi: 10.1099/jmm.0.47814-0.

PMID: 18809555

  1. Muzumdar D. Central nervous system infections and the neurosurgeon: а perspective. Int. J. Surg. 2011; 9:113–116.

PMID: 21059416

  1. Patel K, Clifford DB. Bacterial Brain Abscess. Neurohospitalist. 2014; 4(4): 196—204.

doi: 10.1177/1941874414540684.

PMID: 25360205

  1. Radoi M, Ciubotaru V, Tataranu L. Brain abscesses: clinical experience and outcome of 52 consecutive cases. Neurohospitalist. 2014; 4(4): 196—204.

PMID: 23618572

  1. Taub E, Lozano AM; Lozano AM, Gildenberg PL, Tasner RR. Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery. Berlin; Heidelberg: Springer–Verlag; 2009. 1(1): 769—778.

 

УДК 616.831-002.3-02:575.191

Яшаров Ю.А., Цымбалюк В.И., Ткачик И.П., Цымбалюк Ю.В.

ГУ «Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова НАМН Украины»

Украина.

Этиологические и патогенетические особенности абсцессов головного мозга.

Ключевые слова: абсцесс, головной мозг, бактериологическое исследование. 

Цель исследования: изучение этиологических и патогенетических особенностей абсцессов головного мозга на основании клинических данных и результатов бактериологического исследования у пациентов с абсцессами головного мозга на собственном клиническом материале.

Введение: Значительные успехи в диагностике и лечении абсцессов головного мозга за последние десятилетия улучшили исход этого недуга, некогда считающегося смертельным. Несмотря на это, абсцессы головного мозга продолжают представлять серьезные и потенциально опасные состояния для жизни. Абсцессом головного мозга принято считать гнойную полость, имеющую капсулу, что принципиально отличает этот вид осложнений от нагноения раневого канала и абсцедирующего энцефалита [1]. Открытие возбудителей нагноения в 1882г. способствовало изучению гнойных заболеваний. Формирование внутричерепного абсцесса является прямым взаимодействием между вирулентностью микроорганизма и иммунным ответом пациента. Несмотря на появление эффективных антибактериальных средств и достижения микробиологической и радиологической диагностики, заболеваемость абсцессами головного мозга сохраняется и сегодня на сравнительно стабильном уровне. В США наблюдается около 1500-2000случаев в год, в развивающихся странах частота выше. Соотношение мужчин \ женщин 1,5-3:1 [2]. Различают несколько основных типов абсцессов головного мозга: метастатические – перенос инфекции гематогенным путем из первичного очага инфекции, контагиозные – которые возникают из очага «по-соседству», травматические или вследствие хирургических вмешательств. Нередки абсцессы, при которых источник инфекции выявить не удается.

Процесс созревания абсцесса занимает по меньшей мере две недели, применение стероидов может задерживать его. К факторам, влияющим на формирование капсулы, относятся вид возбудителя, источник инфекции, состояние иммунной системы организма, использование антибиотиков.

Клиническая картина: При абсцессах головного мозга нет патогномоничных признаков, симптомы данного заболевания являются переменными и неспецифичными. Основным симптомом при абсцессе головного мозга является головная боль. Появление и выраженность последней связывают с повышением внутричерепного давления, с воспалительными явлениями в оболочках, с токсическим воздействием инфекции на мозг. Так, по данным многих авторов головная боль присутствует у 49-93% больных, лихорадка у 14-88%, изменение психического состояния – у 33-70%, очаговая неврологическая симптоматика – у 29-71%, тошнота и рвота – у 26-71% [17, 18, 21, 24, 27, 31]. Тем не менее, триаду симптомов характерных для классической картины абсцессов головного мозга: головная боль, лихорадка, неврологический дефицит можно увидеть только в 15-30% случаев. [8].

Диагноз абсцесса головного мозга должен быть заподозрен у пациентов с наличием прогрессивной головной боли, признаками повышения внутричерепного давления, постепенным развитием неврологического дефицита [26]. В силу большого разнообразия в течение данной патологии и нередко отсутствия четкой симптоматики, диагностика ее бывает весьма затруднительной. В связи с этим существенное значение имеют дополнительные современные методы исследования. В первую очередь это относится к компьютерной томографии и МРТ.

КТ и МРТ картина зависит от стадий заболеваний: ранний и поздний церебрит, стадия ранней и поздней капсулы [4,6,7].

– Первая стадия (ранний церебрит, 3-5 день): при КТ обычно видна субкортикальная гиподенсивная зона в белом веществе, а при МРТ исследовании на Т2 взвешенных изображениях – гиперинтенсивный очаг. Контрастное усиление очага наблюдается не всегда. Неотчетливо визуализируются очаги, накапливающие контраст.

– Вторая стадия (поздний церебрит, от 4 дня до 2-й недели): Центральный гиподенсивный участок при КТ и гиперинтенсивный очаг на Т2-ВИ (некроз). Краевое контрастное усиление, перифокальная гиперинтенсивная зона на Т2-ВИ (перифокальный отек).

– Третья стадия (начало образования капсулы, 2-я неделя): Центральный гиподенсивный участок при КТ и гиперинтенсивный участок на Т2-ВИ (некроз). На изображениях, взвешенных по протонной плотности, и Т2-ВИ виден изоинтенсивный или гипоинтенсивный ободок (капсула абсцесса). Характерно отчетливое контрастное усиление в виде кольца, толщина которого вблизи поверхности мозга больше, чем около эпендимы (капсула абсцесса). Часто имеются дочерние абсцессы.

– Четвертая стадия (стадия сформированной капсулы, недели-месяцы): В дальнейшем капсула спадается, отек и объемное воздействие уменьшаются. Контрастное усиление (рубцевание) может сохраняться на протяжении нескольких месяцев.

При проведении КТ и МРТ исследовании часто приходится дифференцировать абсцесс мозга с метастазами, мультиформными глиальными опухолями высокой степени анаплазии, паразитарными заболеваниями (токсоплазмоз), лучевым некрозом, гематомой в фазе рассасывания [5, 28].

Не существует одного наилучшего способа лечения абсцесса мозга. В лечении абсцесса мозга обычно требуется мультимодальный подход, включая медикаментозные и хирургические методы лечения. Обычно для лечения абсцесса требуется хирургическое дренирование или тотальное удаление. Абсцесс головного мозга является наиболее трудно достижимой целью для антибиотиков из-за наличия гематоэнцефалического барьера и капсулы. Медикаментозное лечение как метод монотерапии может быть успешен  если лечение начато до наступления полной инкапсуляции абсцесса, при небольших его размерах  (до 2,5см), при продолжительности симптомов до 2 недель, а также при значительном клиническом улучшение в течение первой недели лечения.

Материалы и методы: Было проанализировано 242 случая абсцессов головного мозга у больных из 6 областей Украины (Донецкая, Луганская, Киевская, Херсонская, Запорожская, Днепропетровская). Возраст больных от 1 месяца до 74 лет, средний возраст пациентов составил (36,5±13,8) лет.  Взрослых (18-59лет) было большинство 195 пациентов (80,6%), пожилых (60-74лет) – 15 пациентов (6,2%), детей (0-18лет) – 32 (13,2%). Лиц мужского пола 164 (67,8%), женского 78(32,2%).

Все пациенты проходили клинико-инструментальное исследование, включавшее анализ анамнестических данных, неврологическое обследование, общеклинические анализы крови, осмотр отоневролога, нейроофтальмолога. Всем больным производилось КТ или МРТ исследование.

Также всем больным производилось культуральное исследование (бактериологический посев) для выделения аэробов, клинически значимых грибов рода Кандида, а также определение чувствительности к антимикробным препаратам.

Результаты и обсуждения:

Среди всех проанализированных случаев абсцесс был одиночным у 190 (78,5%) больных, многокамерным у 22 (9,1%), множественным у 30 (12,4%) больных.

Наибольшее количество абсцессов локализовалось в лобной доле – 81(33,5%), в височной доли было 44(18,2%), теменной доле – 29(12%), в ЗЧЯ – 25(10,3%), затылочной доле – 7(2,9%), в двух долях – 46(19%), в трех долях – 8(3,3%), супра – и субтенториально – 2(0,08%).

Частота тех или иных видов абсцессов отличается у разных авторов: так, одни на первое место ставят контагиозный вид [15, 21, 28], другие гематогенный вид [11, 17, 20, 31]. В более развитых странах на первое место выходят гематогенные абсцессы, в связи с успешным лечением синуситов. В нашем случае количество гематогенных абсцессов несколько превышает число контагиозных абсцессов –  80 (33%) и  79 (32%) соответственно, что может свидетельствовать о появлении тенденции к улучшению диагностики и антибактериальной терапии (АБТ) лор-инфекций. Однако последнее обстоятельство не исключает необходимости оптимизации лечения синуситов, в частности, своевременного назначения адекватных препаратов для снижения числа случаев тяжелых форм осложнений – абсцессов головного мозга. Наши данные приведены в таблице 1.

Таблица 1 Виды абсцесса головного мозга

Область

метастатические

травматические

контагиозный

Неизвестного происхождения

Донецкая

23

6

21

10

Херсонская

5

2

7

6

Запорожская

6

1

6

1

Луганская

7

3

17

13

Днепропетровская

14

7

18

7

Киевская

25

7

10

20

Всего

80/33%

26/11%

79/32%

57/24%

 

При выборе лечения преобладала тактика хирургического лечения в комбинации с АБТ – из 242-х пациентов прооперированы 233 (96,3%), не оперированы только 9 человек (3,7%).

В нашем исследовании бактериологическое исследование содержимого абсцессов производились во всех случаях. Получен рост в 58 (24,9%) случаях. Преобладала грамположительная флора –  в 44-х случаях, грамотрицательная – 14-ти. Из-за отсутствия технических возможностей в лабораториях анаэробные патогены –  Peptostreptococcus, Bacteroides, Clostridium, Peptococcus и их комбинации, доминирующие  по  многочисленным литературным данным  в этиологии  абсцессов  головного мозга, как и в этиологии синуситов,  не определялись. Данные о выделенных возбудителей приведены в таблице 2.

Таблица 2 Возбудители абсцессов головного мозга и путь распространения инфекции.

микроорганизм

гематогенный

Рино\оттогенный

одонтогенный

посттравматический

Неизвестного происхождения

Всего

стафилококки

St.aureus

1

2

 

7

5

15

St.intermedius

 

 

 

1

 

1

St.epidermidis

6

 

 

1

7

итого

7

2

8

6

23

стрептококки

Str.pneumonia

 

 

 

 

1

1

Str.pluranimalium

 

 

 

 

1

1

Str.viridans

 

2

 

 

4

6

Str.haemalyticus

1

2

 

1

2

6

Str.pyogenes

1

1

 

 

 

2

итого

2

5

1

8

16

Энтерококки

2

2

 

1

5

Итого ГРАМ+ флора

9

9

2

9

15

44

Респираторные (грамотрицательные)патогены

Moraxella

 –

 –

1

 –

 –

1

Neisseria meningitidis

1

 –

 –

 –

 –

1

Haemoph.infl.

 –

1

 –

 –

 –

1

итого

1

1

1

3

Грамотрицательные энтеробактерии

P.vulgaris

 –

1

 –

 –

 –

1

Morg.morganii

 –

1

 –

 –

 –

1

Klebs. Pneum.

 –

 –

 –

1

 –

1

citrobaсter

 –

1

 –

1

 –

2

Serratia mar.

1

 –

 –

 –

 –

1

итого

1

3

2

6

НФОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии

acinetobacter

1

1

 –

 –

 –

2

Ps.aeruginosa

 –

1

 –

 –

1

2

Sphing. paucimabilis

 –

1

 –

 –

– 

1

итого

1

3

4

Итого ГРАМ-  флора

 

 3

 1

 2

 1

14

Всего возбудителей

12

16

3

11

16

58

 

В нашем исследовании при гематогенных абсцессах – доминируют грамположительные возбудители (9 из 12), в том  числе стафилококки – 7, стрептококки – 2.

Среди грамотрицательных  бактерий  присутствуют: респираторный патоген – нейссерия  – 1 N.meningitidis – 1,  палочки  Serratia и  Acinetobacter – 2 , что коррелирует  с литературными данными [2,9,21]

При ЛОР инфекции (рино-отогенные или контагиозные)  – доминируют грамположительные патогены – 9 из 16, из которых 1 место занимают стрептококки – 5 наблюдений [2],   присутствуют 2 золотистых стафилококка, 2 энтерококка. Выделены также респираторный патоген  — Haemophilus influenzae —1, 3 энтеробактерии, 3 неферментирующие бактерии (все – грамотрицательные).

При посттравматических абсцессах – доминируют  грамположительные возбудители 9 из 11, в том числе стафилококки – 8, из них 7 – золотистый стафилококк,  стрептококки – 1, 2 энтеробактерии. [2,9,21,23]. Золотистый стафилококк превалирует при посттравматических абсцессах [3] в нашем исследовании  – 7 из 11.

При одонтогенных абсцессах, по литературным данным,  возбудителями являются преимущественно  анаэробы, которые в наших лабораториях  практически не выделяются. Этим можно объяснить незначительное количество изолированых микроорганизмов в нашем исследовании – 3, а именно: Enterococcus – у 2-х больных , Moraxella  – у 1–го. При подозрении на наличие одонтогенного абсцесса головного мозга  стартовая АБТ обязательно должна включать препарат с антианаэробной активностью –  метронидазол или пенициллин в больших дозах или хлорамфеникол [2,3].

При абсцессах неизвестного происхождения на первом месте стрептококки – 8, 6 стафилококков (включая 5 – золотистых стафилококков) и 1 энтерококк. 15 грамположительных возбудителей из 16.

При анализе летальных исходов смертность составила  8,6±3,7% при этиологически подтвержденных наблюдениях, 13,04±2,5% при отсутствии  выделенного возбудителя, данные статистически недостоверны. Однако определена тенденция к уменьшению смертности при выделенном возбудителе.

 Из 5 умерших больных с подтвержденным этиологическим  диагнозом   абсцесса ГМ  – в 4 случаях смерть наступила по причинами, напрямую не связанными с неэффективной АБТ. Так,  в одном случае абсцесс (S. еpidermidis) был у  ВИЧ-ассоциированного больного со  значительным  иммунодефицитом.  Второй пациент поступил в крайне тяжелом состоянии, в коме, с множественными супра- и субтенториальными абсцессами.  У третьего больного  удаление абсцесса осложнилось кровоизлиянием в ложе абсцесса с прорывом в желудочковую систему. У четвертого пациента  из-за тяжести состояния нейрохирургическое оперативное лечение не производилось, накануне была выполнена радикальная операция на ухе.

Выводы: основными факторами при выборе антибиотиков при абсцессах головного мозга является антимикробная активность в отношении доминирующих возбудителей, бактерицидные или бактериостатические свойства препарата, а также способность АБ проникать через гематоэнцефалический барьер. Наиболее важным фактором при выборе антибактериальной терапии для какого-либо абсцесса головного мозга является возбудитель и его чувствительность к АБ. Для этого оптимальным является выделение микроорганизма из абсцесса до назначения антибактериальной терапии [15].  Mampalam и Rosenblum сообщили о восьмикратном увеличении количества стерильных культур у пациентов, получающих предоперационную антибиотикотерапию [23].

Из вышеизложенного следует: если пациент не в септическом или крайне тяжелом состоянии, антибактериальная терапия должна быть отложена до тех пор, пока не будет произведен забор материала для идентификации возбудителя.

В нашем исследовании положительный результат бактериологического исследования был получен в 58 случаях,  преобладала грамположительная флора, в 44 случаях.

При посттравматических абсцессах в нашем исследовании превалирует золотистый стафилококк. Поэтому при посттравматических абсцессах, учитывая данную особенность, необходимо эмпирически, до получения результата бакпосева, назначать сочетание из антибактериальных препаратов с антистафилококковой активностью: оксациллин + цефтриаксон или цефотаксим [3].

Для эффективной диагностики   нужно использовать весь арсенал лабораторных методов:   

 – Экспресс микроскопия содержимого абсцесса для установления наличия / превалирования нейтрофилов в клеточном составе, определение морфологии бактериальных клеток (кокков, палочек), в идеале (с использованием окраски по Граму) – дифференциация на грамположительную, грамотрицательную микрофлору или клинически важные грибы.

 – Культуральное исследование (бакпосев) для выделения аэробов, факультативных анаэробов и клинически значимых грибов рода Кандида, а также определение чувствительности к антимикробным препаратам, по возможности – исследование на анаэробы.

   С учетом тяжести состояния больного назначение стартовых антибиотиков и их коррекция (по результатам экспресс-микроскопии) должно происходит своевременно, учитывая прогнозируемую АБ чувствительность доминирующих возбудителей абсцессов ГМ, включая вероятность наличия анаэробов

 

 

 

 

Литература:

  1. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия- СПб.: Гиппократ, 2002.-648с.
  2. Гринберг М.С. Нейрохирургия, пер. с англ.-М.:МЕДпресс – информ,2010-1008с.)

3 Дэвид Н. Гилберт, Роберт К. Меллеринг-младш.,Джордж М. Элиопус Справочник Сэнфорда по противомикробной терапии Киев. //Украинский медицинский вестник- 2013.

  1. Педаченко Г.А. курс избранных лекций по нейрохирургии: абсцессы головного мозга.-К.: 1996-28с.)
  2. Agarwal AK, Garg R, Simon M: Ring enhancing lesion in CT scan: metastases or a brain abscess//Emerg Med J.-2007.-Vol. 24.-P 706.
  3. Britt R.H., Enzmann D.R. Clinical Stages of Human brain abscesses on Serial CT Scans After contrast infusion . //J Neurosurg. -1983. – Vol. 59.-P.72-89.
  4. Calfee DP, Wispelwey B. Brain abscess.// Semin Neurolю-2000.-Vol. 20.-P353-360.
  5. Cansever T, Izgi N. Retrospective analysis of changes in diagnosis, treatment and prognosis of brain abscess for a period of thirty-three-years //in 13th World Congress of Neurological Surgery, Marrakes.June 19-24,2005. Nyon Vaud, Switzerland. World Federation of Neurosurgical Societies, 2005).
  6. Erdogan E, Beyzadeoglu M. Cerebellar aspergillosis case report and literature review. //Neurosurgery. -2002. – Vol.- 50. – P. 874-877.
  7. Erdogan E, Gönül E, Seber N. Craniocerebral gunshot wounds. //Neurosurg. – 2002. – Vol. 12. – P.1–18.
  8. Erdogan E, Izci Y, Gonul E, Timurkaynak E: Ventricular injury following cranial gunshot wounds: clinical study.// Mil Med. – 2004. – Vol. 169. – P. 691–695.
  9. Faraji-Rad M. Clinical features and outcome of 83 adult patients with brain abscess. // Arch Iran Med. – 2007. – Vol. 10, N 3. – P. 379-282.,
  10. Garvey G. Current concepts of bacterial meningitis and bacterial brain abscess. //J Neurosurg. – 1983. – Vol. 59. – P. 735-744.
  11. Goodkin HP, Harper MB, Pomeroy SL. Intracerebral abscess in children: historical trends at Children’s Hospital Boston. //Pe-diatrics. – 2004. – Vol. 113. – 1765–1770.
  12. Gortvai P, De Louvois J, Hurley R. The bacteriology and chemotherapy of acute pyogenic brain abscess. //Br J Neurosurg. – 1987. – Vol. 1. – P. 189-203.
  13. Haimes A.B. M.R.I. Imaging of brain abscess.// American Journal of radiology. – 1989. – Vol. 152. – P.1073
  14. Hakan T: Bacterial brain abscesses: an evaluation of 96 cases. //J Infect. – 2006. – Vol. 52. – P. 359-366.
  15. Jansson AK. A retrospective study of 66 consecutive cases. // Eur J Clin Microbiol. Infect Dis. – 2004. – Vol. – 23, N 1. – P. 7-14.
  16. Kagawa M. Brain abscess in congenital cyanotic heart disease. //J Neurosurg/ – 1983. – Vol. 58. – P. 913-917.
  17. Karasu A, Cansever T, Sabancı PA, Kiris T, Imer M, Oran E, et al. Craniocerebral civilian gunshot wounds: one hospital’s expe¬rience. //Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2008. – Vol. 14. – P.59–64.
  18. Kao PT. Brain abscess:clinical analysis of 53 cases. // J Microbiol. Immunol. Infect. – 2003. – Vol. 36, N. 2. – P. 129-136.
  19. Levy R.M. and Berger J.R. Neurosurgical aspects of human immunodeficiency virus. // Neurosurgical of North America. – 1992. – Vol.3 – P. 443.
  20. Mampalam TJ, Rosenblum ML. Trends in the management of bacterial brain abscess: a review of 102 cases over 17 years. //Neurosurgery. – 1988. – Vol. 23. – P. 451-458.
  21. Nathoo N. Brain abscess: management and outcome analysis of a computed tomography era. // Word Neurosurg. – 2012. – Vol. 22, N. 6, – P. 682-689.
  22. Nunez DA: Aetiological role of otolaryngological disease in pae-diatric intracranial abscess. //

JR Coll Surg Edinb. – 1992. – Vol. 37. – P. 80–82.

  1. Patel K. Clifford D. Bacterial Brain Abscess. // Neurohospitalist. – 2014. – Vol. 4, N. 4. – P.196-204.
  2. Roche M. A twelve-year review of central nervous system bacterial abscesses. // Clin. Microbiol. Infect. – 2003. – Vol. 9, N. 8. – P. 803-809.)
  3. Salzman C, Tuazon CU: Value of the ring-enhancing sign in differentiating intracerebral hematoms and brain abscess. //Arch Intern Med. – 1987. – Vol. 147. – P. 951-952.
  4. Seydoux C. Bacterial abscess. // Clinical Infectious Diseases. – 1992. – Vol. 15. – P. 497.
  5. Takeshita M, Kagawa M, Izawa M, Takakura K. Current treat-ment strategies and factors influencing outcome in patients with bacterial brain abscess. //Acta Neurochir (Wien). – 1998. – Vol. 140. – P.1263– 1270.
  6. Tattevin P. Bacterial brain abscess. // Am J Med. – 2003. – Vol. 115, N. 2. – P. 143-146.
  7. Xiao F. Brain abscess. // Surg. Neurol. – 2005. – Vol. 3, N. 5. – P. 442-449.

 

 

Яшаров Юрий Анатольевич
Заведующий 2ого нейрохирургического отделения
ДОКТМО

Телефон
+38-050-933-07-79
+38-071-353-67-49

Нейрохирург
Яшаров Ю.А.
Подождите, сайт загружается